Скачать "Профессор Слепцов И.В.: Рак щитовидной железы: кого лечить, кого — нет?"

|

Похожие ролики из нашего каталога

1:30:19

Профессор Дорофейков В.В.: Углеводный обмен: семинар для клиницистов

Канал: Образовательный центр Фармамед.РФ

2:01:48

Доцент Лукина О.В.: Лучевая диагностика в интенсивной терапии: чем может помочь рентгенолог?

Канал: Образовательный центр Фармамед.РФ

1:45:38

Доцент Глотов М.А.: Основы клинического использования антибиотиков

Канал: Образовательный центр Фармамед.РФ

1:35:33

Рентгенолог Макогонова М.Е.: Лучевая диагностика миелопатий

Канал: Образовательный центр Фармамед.РФ

1:35:43

Доцент Лукина О.В.: Лучевая диагностика травматических изменений костно-суставного аппарата

Канал: Образовательный центр Фармамед.РФ

2:07:51

Эндокринолог Реброва Д.В.: Синдром множественной эндокринной неоплазии 2 типа

Канал: Образовательный центр Фармамед.РФ

|

Теги видео

Выделить всеКопировать

слепцов илья валерьевич

фармамед

северо-западный центр эндокринологии

Образовательный центр Фармамед

баллы НМО

медицинское образование

Непрерывное медицинское образование

Фармамед

Фармамед.РФ

дистанционное обучение

лекции для врачей

слепцов и.в.

фолликулярная опухоль

папиллярный рак

тиреоидэктомия осложнения

медуллярный рак

радиоактивный иод

шейная лимфодиссекция

|

Субтитры

• Английский

Скачать

00:00:02

[музыка]

00:00:18

Димексид гель современная форма

00:00:21

проверенного лекарственного средства с

00:00:23

обезболивающим и противовоспалительным

00:00:26

действием теперь в новой упаковке

00:00:28

Димексид гель применяется в комплексной

00:00:31

терапии артритов артрозов радикулита

00:00:34

тромбофлебита ушибов и растяжений связок

00:00:37

Димексид гель глубоко и быстро проникает

00:00:41

в ткани и повышает проницаемость кожи

00:00:43

для других лекарственных препаратов

00:00:45

усиливает и ускоряет действие наружных

00:00:48

форм нестероидных противовоспалительных

00:00:52

средствников мало таксичин не оказывает

00:00:56

побочного влияния на желудочно-кишечный

00:00:58

тракт является безопасный альтернативой

00:01:01

нпвс У пациентов с хронической болезнью

00:01:04

почек и заболеваниями

00:01:06

желудочно-кишечного тракта Димексид гель

00:01:09

быстрая помощь при боли и воспалении

00:01:12

[музыка]

00:01:15

аллергодерматозы частая причина упорного

00:01:17

кожного зуда когда наружная терапия не

00:01:20

дает быстрого результата помощь врачу

00:01:22

виггитрокс не гормональные средства

00:01:24

лечения кожного зуда при аллергических

00:01:26

дерматозах действующее вещество

00:01:27

видедрокса пророксан относится к классу

00:01:30

альфа-адреноблокаторов прораксан снижает

00:01:32

возбудимость диэнцефальных структур

00:01:34

мозга регулирует тонус симпата

00:01:36

адреналовой системы в комплексе с

00:01:38

топическими средствами видитрокс

00:01:39

способствует купированию упорного зуда

00:01:41

при дерматозах не обладает психотропным

00:01:43

действием не вызывает сонливости

00:01:45

вигитрокс ваш верный помощник в лечении

00:01:47

кожного зуда

00:01:58

[музыка]

00:02:04

сегодня у вас ответственное задание

00:02:06

свидание очень ответственное свидание я

00:02:11

подобрал все что надо

00:02:14

очки с особым эффектом раздевающим

00:02:24

[музыка]

00:02:26

Это для ускорения процесса

00:02:42

а вот самое главное оружие дентимента

00:02:46

Джентльмены предпочитают джент

00:02:48

[музыка]

00:02:50

джент просто

00:02:52

джентль идеален для любых задач свидание

00:02:56

[музыка]

00:02:58

легко снимающиеся этикетка для

00:03:00

конспирации достаточно двух нажатий для

00:03:03

полной готовности крышка предохранитель

00:03:05

от случайных нажатий и компактный размер

00:03:08

для удобного ношения в кармане взболтать

00:03:10

но не смешивать

00:03:16

составе джент проверенные действующее

00:03:18

вещество силденафил

00:03:23

Джин совместим с алкоголем

00:03:25

а прием пищи не снижает эффективность

00:03:31

джент ты всегда готов к вызову

00:03:35

[музыка]

00:03:37

К любым вызовам уже через 10 минут

00:03:44

джент всего два нажатия И целого мира

00:03:48

мало

00:03:49

джент единственный препарат такого рода

00:03:51

в форме спрея

00:03:59

[музыка]

00:04:11

Добрый вечер Уважаемые коллеги я рад

00:04:14

очень вас всех видеть Сегодня мы в новой

00:04:18

студии компании фармамед и как мы только

00:04:21

что выяснили сейчас организаторами

00:04:22

вебинаров сегодня 30 Юбилейный вебинар

00:04:26

который я провожу в студиях компании

00:04:29

фармамед Удивительно как много за пять

00:04:31

лет мы успели раз встретиться немножко

00:04:35

непривычно в новом

00:04:37

в новом помещении но ничего сегодня мы с

00:04:41

вами еще раз поговорим о щитовидной

00:04:43

железе И сегодня у нас будет вебинар

00:04:46

посвященный раку щитовидной железы

00:04:48

конкретно

00:04:50

методики активного наблюдения то есть

00:04:53

методики при которой мы выбираем часть

00:04:55

пациентов которых мы решаем не

00:04:59

оперировать и ограничиваемся только

00:05:02

наблюдением за их состоянием и оценкой

00:05:05

динамики прогрессирования рака это Новая

00:05:08

история для нашей страны она для всего

00:05:11

мира еще достаточно новая и пошла это не

00:05:17

скажешь технология стратегия вот из моей

00:05:19

самой наверное любимой страны из Японии

00:05:22

долгое время у меня любимая страна была

00:05:24

Италия вот поскольку Это была первая

00:05:27

такая сильная Дальняя сторона которую я

00:05:29

посетил когда-то но потом когда я увидел

00:05:31

Японию сердце мое было разбито и понятно

00:05:35

что

00:05:36

в Японии есть много чего хорошего на

00:05:38

очень многим отличается и главное Одна

00:05:42

из таких очень важных для меня вещей это

00:05:44

то насколько отличается многое привычное

00:05:47

нам в этой стране и что Мне очень

00:05:51

импонирует в японских ученых это та

00:05:53

Свобода решений Свобода действий которая

00:05:56

всегда их отличало

00:05:58

нежелание следовать обязательно шаблонам

00:06:01

принятым в Западном и в нашем средние не

00:06:06

знаю между между Западное азиатском мире

00:06:08

каком-то в срединном мире Вот в общем

00:06:11

Японцы молодцы тем что они часто

00:06:13

действовали самостоятельно и вот то что

00:06:16

мы сегодня будем обсуждать это следствие

00:06:18

их действительно самостоятельной работы

00:06:20

несколько слов буквально хотелось

00:06:23

сказать о тех людях которые

00:06:24

поучаствовали

00:06:26

в исследованиях о которых сегодня пойдет

00:06:29

речь Я думаю что это стоит сказать для

00:06:32

того чтобы это были не

00:06:33

как сказать не только фамилии на ссылках

00:06:37

литературы вот

00:06:40

главное место Откуда пошли технологии

00:06:43

активного наблюдения за раком щитовидной

00:06:46

железы это кома hospital в городе кобе

00:06:51

вот так выглядит этот

00:06:53

город вот город находится недалеко от

00:06:56

осаки и конечно главный идеолог всего

00:07:00

что происходит в кобе это Акира

00:07:04

профессор Акира мяучи это один из

00:07:07

патриархов японской эндокринной хирургии

00:07:09

действительно очень широко образованный

00:07:12

интеллигентной и очень

00:07:15

активный человек который сейчас очень

00:07:18

много делает для эндокринной хирургии

00:07:20

очень многие вещи связанные с его именем

00:07:22

и

00:07:24

во многих работах вы можете увидеть

00:07:28

где написано мяучие а

00:07:31

вот я помню как

00:07:32

на одной из конференций один индийский

00:07:35

докладчик долго рассказывал

00:07:39

о работах Акира мяучи и соответственно

00:07:44

он думал что Акира это

00:07:47

фамилия его а мяучьими потому что

00:07:50

японские имена достаточно своеобразные и

00:07:52

потом когда

00:07:53

мяучи встала говорит Вы знаете вы везде

00:07:56

горит пишет говорить о том что я доктор

00:07:59

Акира вот у вас говорит написано Акира м

00:08:03

вот все-таки можно писать мяучие А

00:08:06

поскольку агрид Это мое имя лучше моя

00:08:09

фамилия но это так словно его фотографию

00:08:11

в интернете много можно найти второй

00:08:14

человек который у нас будет сегодня

00:08:17

цитироваться это профессор и сухир это

00:08:19

из того же из того же учреждения его

00:08:23

фотографию вот таком качестве я смог

00:08:25

найти только одну У меня есть фотографии

00:08:27

с ним совместные но я вот нашел Вот это

00:08:30

сегодня работает вместе с профессором

00:08:34

мяучим это клиника в кобе еще важное

00:08:38

место Это не по Medical School и 100 Кио

00:08:40

там существует своя школа и главный

00:08:45

представитель ее о котором мы сегодня

00:08:46

будем говорить Это его суджитания

00:08:48

человек который очень известен в мире

00:08:50

эндокринной хирурги благодаря своим

00:08:52

работам в области анапластического рака

00:08:55

один из создателей японского консорб

00:08:58

само по изучению анпластического рака

00:09:00

который собирает вместе все случаи на

00:09:02

пластического рака

00:09:04

Ну и также Мне хотелось бы сказать

00:09:07

человеке который в Америке

00:09:10

воспринял эти идеи и благодаря которым

00:09:13

произошло серьезное изменение

00:09:15

американских а потом и европейских

00:09:18

рекомендаций по лечению рака человек

00:09:20

работает в слоун кейтеринг меловил

00:09:22

концерт центр в нью-йорке И зовут его

00:09:24

профессор Майкл таттл вот когда

00:09:27

профессор датал посетил Японию

00:09:29

знакомился с результатами исследований

00:09:32

Кира мяучи и сухиррито после этого он

00:09:36

действительно понял что данная методика

00:09:39

может быть

00:09:40

разумной Несмотря на то что весь

00:09:42

Западный мир Как вы знаете долгие годы

00:09:45

шел по пути теории эктомия супрессивной

00:09:48

терапией тироксином радиотерапии

00:09:51

достаточно жестким путем шел Западный

00:09:53

мир но когда

00:09:55

увидел то что происходит в Японии он

00:09:58

понял что то же самое надо делать

00:10:00

в США и сегодня будем говорить о

00:10:03

результата любое исследование благодаря

00:10:06

профессору татл оказалось так что в 15

00:10:09

году американская тюрьме ассоциация

00:10:11

приняла новые рекомендации которые

00:10:13

сейчас очень активны во всем мире уже

00:10:16

превращены в национальные рекомендации

00:10:18

российской рекомендации тоже сделаны на

00:10:20

основании американских во многом Вот и

00:10:24

наконец-то возникла возможность

00:10:26

дифференцирована подходить к лечению

00:10:28

рака разного размера и разные

00:10:31

распространенности Вы знаете что сейчас

00:10:32

существует возможность пройти

00:10:34

геометриодектомию и тиреоиды имеют

00:10:36

пользоваться использовать не

00:10:39

использовать его в общем благодаря

00:10:40

профессору тату оказалось что это

00:10:43

возможно поэтому Эти люди наверное стоит

00:10:46

их знает для начала Вот теперь давайте

00:10:48

поговорим о том Почему мы собственно

00:10:50

сегодня все с вами будем обсуждать

00:10:52

долгое время казалось что

00:10:55

рак щитовидной железы мы будем сегодня в

00:10:58

основном говорить о дифференцированном

00:11:00

раке популярном и фолликулярном казалось

00:11:02

что это трак требует достаточно простого

00:11:05

и одинакового подхода то щитовидную

00:11:07

железу нужно удалить радиоактивным йодом

00:11:10

потом полечить дать супрессивную дозу

00:11:13

Тироксина на всю жизнь и пациент будет

00:11:15

вылечен

00:11:16

там оказалось что есть ряд тонкостей Ну

00:11:20

во-первых оказалось что пациентов с

00:11:22

дифференцированным раком крайне много и

00:11:24

с каждым годом их количество нарастает

00:11:25

просто экспоненциально благодаря

00:11:27

совершенствованию методов диагностики в

00:11:29

первую очередь и вот такое жесткое

00:11:33

лечение всех этих пациентов приводит

00:11:35

значительному числу осложнений в

00:11:37

ситуации где Наверное это не очень

00:11:38

хорошо также стало ясно что прогноз у

00:11:41

этих опухолей очень благоприятный

00:11:43

особенно в ситуации когда мы выявляем их

00:11:46

все раньше на все более ранней стадии

00:11:48

вот оказалось что мы можем выявлять так

00:11:53

рано эти опухоли благодаря в первую

00:11:55

очередь появление УЗИ и широком

00:11:57

распространении ультразвуковых аппаратов

00:11:59

а также по улучшению качества этих

00:12:01

аппаратов но Естественно качество

00:12:03

тонкогольное биопсии самой методики

00:12:05

выполнения методики анализа

00:12:08

тоже привело к тому что папиллярный рак

00:12:10

как минимум стал ставится очень хорошо

00:12:12

это рак легко

00:12:14

диагностируемый по данным тонкогольной

00:12:16

биопсии почти без ошибок потом появилась

00:12:19

такая возможность как компьютерная

00:12:21

томограмма Казалось бы сейчас КТ есть

00:12:24

томограф в каждой практически

00:12:26

крупной больнице да и в средних

00:12:29

больницах тоже есть но когда появилась

00:12:32

томография оказалось что мы можем

00:12:34

выявлять

00:12:35

метастазы в легкие невидимые на рутинные

00:12:38

обычные рентгенограмме на очень ранней

00:12:41

стадии на размере буквально в 1-2 ММ уже

00:12:44

их видим А если мы их не видим то

00:12:46

логично что их там либо нет Либо они

00:12:48

крайне малы и находятся на той стадии

00:12:51

которая пациент очень опасно таким

00:12:52

образом томография компьютерная сняла

00:12:54

вот эти вот страхи по возможности

00:12:57

пропуска каких-то незаметных метастазов

00:13:00

дальше у нас Появилась возможность

00:13:02

использовать пэт пэт стало таким вот

00:13:07

методом палочковый ручалочкой в

00:13:10

ситуациях когда опухолевыми очаги в

00:13:12

легких в первую очередь или в костях не

00:13:14

накапливают радиоактивный

00:13:16

йод в такой ситуации Они часто очень

00:13:19

накапливают оксиглюкозу и поэтому Пэт

00:13:22

помогает в таких радиорезистентных

00:13:23

случаях радио негативных случаях

00:13:25

выявлять очаги опухоли и потом возникла

00:13:28

возможность понять что наш с вами

00:13:31

традиционный подход к лечению

00:13:34

тиреоидектомия разойод супрессивная

00:13:36

терапия он не идеален Почему Потому что

00:13:38

во-первых существует определенный

00:13:40

процент осложнений И от этого процента

00:13:43

не уйти и если этот процесс вернее нет

00:13:45

можно уйти Ну сейчас

00:13:47

используем новую технологию которая

00:13:49

позволила снизить резко риск осложнений

00:13:52

но не сделать его пока нулевым и я не

00:13:54

думаю что когда-либо возникнет ситуация

00:13:56

абсолютно нулевого процента осложнений и

00:14:00

если честно подходить к анализу своих

00:14:02

осложнений то в общем надо понимать что

00:14:04

они есть вот и вне северных клиниках их

00:14:08

много вот и поэтому надо понимать что

00:14:11

персистирующий гипопаратиреоз как

00:14:13

минимум это ситуация плохая не только

00:14:16

качество жизни нарушающего но еще

00:14:18

влияющие непосредственно длительность

00:14:20

жизни на наличие сопутствующих

00:14:22

заболеваний а радиоактивный йод который

00:14:25

Мы считали долгое время панацеей при

00:14:27

лечении отдаленных метастазов как

00:14:29

выяснилось у значительного числа

00:14:31

пациентов не приводит к полному их

00:14:33

уничтожению а лишь стабилизирует их

00:14:35

убивает частично но и стабилизирует

00:14:36

росте Таким образом мы поняли что нельзя

00:14:41

считать и радиоактивный йод Панацея

00:14:43

также оказалось что и от него есть

00:14:45

осложнения как минимум процент

00:14:47

селаденитов при использовании таких

00:14:49

серьезных доз может доходить до 40

00:14:52

процентов и это серьезное осложнение

00:14:54

которое тоже хорошо не лечится но и у

00:14:56

нас появилась наконец-то эффективная

00:14:57

химиотерапия таргетная химиотерапия

00:15:00

которая позволила резистентные

00:15:02

прогрессирующие в случае лечить таким

00:15:04

образом в целом нам стало ясно первое

00:15:07

дифференцированного много второе

00:15:09

большинство его случаев

00:15:11

протекают благоприятный Чем дальше мы

00:15:13

совершенствуем диагностику тем больше

00:15:15

таких случаев А в тяжелых случаях надо

00:15:18

понимать что даже наша массированное

00:15:20

лечение не всегда дает хороший эффект

00:15:23

Хотя в большинстве случаев мы Пациенту

00:15:26

от смерти от конкретной рака щитовидной

00:15:28

железы избавляем в большинстве случаев

00:15:30

но надо понимать что мы в 90 процентов с

00:15:34

лишним случае сталкиваем все-таки с

00:15:35

ранними формами опухоли и их всё больше

00:15:37

и больше

00:15:39

сейчас поговорим о распространенности

00:15:40

рака но надо понимать что рак щитовидной

00:15:43

железы это крайне частое заболевание

00:15:45

очень частые если Посмотрите

00:15:48

в год в Европе в среднем выявляется 53

00:15:52

тысячи пациентов с раком щитовидной

00:15:54

железы здесь приведены данные по разным

00:15:58

регионам Да и надо понимать что в мире

00:16:01

во всем рак

00:16:04

щитовидной же находится на 16 месте

00:16:06

среди всех раков общее число выявляемых

00:16:08

в мире случаев в год около 300 тысяч это

00:16:12

действительно много вот ну и в общем на

00:16:15

самом деле их еще больше мы выявляем все

00:16:17

равно верхушку айсберга Но это просто

00:16:19

вот действительно сотни тысяч человек в

00:16:21

год вот так выглядит статистика

00:16:23

выявления новых случаев рака щитовидной

00:16:26

железы Великобритании таких

00:16:29

графиков я могу привести очень много Они

00:16:32

все будут очень похожие

00:16:34

и в США такой же в нашей стране такое же

00:16:37

и вот этот вот рост всплески в последние

00:16:40

годы числа случаев рака сейчас связывают

00:16:42

в первую очередь не с увеличением

00:16:44

заболеваемости а совершенствование

00:16:46

методов диагностики поскольку

00:16:48

большинство выявляемых сейчас

00:16:50

раков дифференцированных они имеют

00:16:53

размер менее двух сантиметров благодаря

00:16:55

в первую очередь появление УЗИ

00:16:58

вот надо сказать что этот рак это рак

00:17:00

молодых и

00:17:02

где-то примерно для женщин пик выявления

00:17:06

находится в районе 35 лет то есть это

00:17:10

прям вот самые-самые молодые люди у

00:17:12

мужчин несколько иначе протекает

00:17:14

структура заболеваемость то есть процент

00:17:17

заболевших растет со временем и

00:17:19

достигает максимум уже влажность

00:17:21

примерно 70 лет но тем не менее надо

00:17:23

понимать что у нас самые активные люди

00:17:26

болеют и болеть могут и люди очень

00:17:29

молодого возраста и вот в этом нет

00:17:31

ничего такого прям уж

00:17:32

Сверхъестественного но жить им еще долго

00:17:35

с этим что надо сказать что

00:17:38

откуда-то возникла идея Не знаю в

00:17:42

северных странах я называю страхи

00:17:43

северных людей такое место определение

00:17:46

что каким-то образом

00:17:49

с солнцем как минимум пациентам которые

00:17:52

болеют болели или болеют

00:17:58

на солнце Это глупость на самом деле

00:18:00

сейчас данные которые есть они говорят о

00:18:03

том что воздействует ультрафиолета

00:18:05

снижает вероятность заболевания раком

00:18:07

щитовидной железы Возможно мы не знаем

00:18:10

Пока Четкого механизма через повышение

00:18:13

концентрации витамина D в крови а

00:18:16

витамин D Как вы знаете является не

00:18:18

только Анти аутоиммунным агентом но еще

00:18:21

зачастую противоопухоли вам как минимум

00:18:23

в отношении колорактальных раков это

00:18:25

Доказано очень четко так вот

00:18:27

соответственно данный говорит о том что

00:18:29

на солнце быть хорошо вот и не Надо

00:18:31

запрещать пациентам ездить на юг

00:18:34

купаться в море загорать и так далее

00:18:36

поскольку я лично знаю массу таких

00:18:39

случаев Я помню хороший был пример когда

00:18:41

я прооперировал пациентку

00:18:44

и Ну когда мы с ней общались потом она

00:18:48

мне говорит Ну вот на юг же есть нельзя

00:18:49

Да нет почему ездить она говорит Ну как

00:18:52

же мне все Запрещали жила она в

00:18:54

Норильске не самый южный город и вот

00:18:57

когда я и сказал что пожалуйста едьте

00:18:59

Езжайте Как правильно не знаю сказать

00:19:00

по-русски потом через месяц или два я

00:19:03

получил такую фотографию где она стоит

00:19:05

на коленях вот в этом прибое какое-то

00:19:08

закатное солнце У нее со спиной и значит

00:19:11

в Ватсапе надпись Спасибо огромное вот я

00:19:14

наконец-то первый раз за 8 лет выехала

00:19:15

на юг Так что в общем не лишайте людей

00:19:18

радости быть на солнце иначе непонятно

00:19:21

чем они живут Вот еще одна интересная

00:19:23

вещь связана с избыточным весом на самом

00:19:26

деле одним из факторов риска рака

00:19:29

щитовидной железы является

00:19:31

избыточный вес

00:19:33

и при этом было показано в исследованиях

00:19:36

что у людей с избыточным весом с

00:19:39

ожирениями если сказать более четкое не

00:19:41

просто растет вероятность выявления рака

00:19:44

щитовидной железы но растет вероятность

00:19:47

выявления раков крупных более 4 см то

00:19:50

есть раков более агрессивных и поэтому я

00:19:53

думаю что ну этот вывод уже массу раз в

00:19:57

разных специальностях делали о том что

00:19:59

плохо быть полным нужно стараться

00:20:01

держать нормальный вес но в отношении

00:20:03

раков щитовидной железы это тоже важно и

00:20:05

возможно что вот тот пик который мы

00:20:08

сейчас видим такой вот резкое повышение

00:20:09

заболеваемости связано не только с

00:20:11

диагностикой но и реально с увеличением

00:20:13

среднего веса жители Земли

00:20:17

по поводу опасности рака что мне

00:20:19

хотелось сказать я очень старая работа и

00:20:21

покажу из него несколько слайдов она

00:20:22

хорошо известна на самом деле работа

00:20:25

интересна тем что эта работа

00:20:26

опубликована прям очень давно это

00:20:29

клиника миё и 46 по 70 год взята

00:20:35

статистика то действительно древние

00:20:37

достаточно ситуации еще и УЗИ толком не

00:20:39

было и КТ в то время не было тотальная

00:20:41

тиредотомия этих пациентов проводилась

00:20:43

только в 16% случаев и в четырёх

00:20:45

процентов случаев только был использован

00:20:47

посмотрите что влияло на вероятность

00:20:50

гибели пациентов Вот вот рака Ну в

00:20:54

первую очередь влиял возраст негативно

00:20:55

то есть люди Старшие А 70 лет имели

00:21:00

значительно более высокая вероятность

00:21:02

умереть от популярного рака 60-69 лет

00:21:04

тоже риск был достаточно высок в 50 59

00:21:07

уже меньше Но тоже повышенные вот в той

00:21:10

группе близких

00:21:14

был при возрасте до воздействие лет как

00:21:19

вы знаете сейчас считается что

00:21:22

стадии 3-4 выявляются только У пациентов

00:21:26

так в классификации тнм написано старше

00:21:29

55 лет вот действительно доказано что у

00:21:32

клинически выраженных опухолей

00:21:34

клинические имеющих значения опухоли

00:21:37

скажем так с возрастом их агрессивности

00:21:41

опасность нарастают

00:21:43

вот если говорить

00:21:45

о размере опухоли тоже было показано что

00:21:48

при размере больше четырех сантиметров

00:21:50

риск гибели от опухоли также резко

00:21:53

нарастал Это сохраняется Как вы знаете

00:21:54

сейчас в рекомендациях да то есть у нас

00:21:57

от 4 сантиметров до сих пор считается

00:22:00

что уже опухоль имеет следующую стадию

00:22:02

уже есть в показаниях делать мию

00:22:05

использовать радиоактивные эта цифра 4

00:22:07

сантиметра так и осталась тех пор дальше

00:22:10

известно что у мужчин чаще встречаются

00:22:13

случаи гибели от рака щитовидной железы

00:22:15

отчасти потому что мужчины Пусть они

00:22:19

реже болеют Но обычно обращаются на

00:22:22

более поздней стадии поэтому хуже

00:22:23

заболевания протекает у них мужчина

00:22:25

все-таки знаете они

00:22:27

плохие пациенты они

00:22:30

есть у них нет у жены то они на пять лет

00:22:33

в среднем позже появляются свои опухоли

00:22:36

чем женатые Вот и поэтому чаще умирают

00:22:39

поэтому в общем жениться это полезно

00:22:42

как минимум в отношении опухоли вот риск

00:22:46

тирета хашимото

00:22:48

повышает вероятность заболеть

00:22:51

папиллярной корциномы но не влияет на

00:22:53

вероятность гибели никак но и опять-таки

00:22:57

понятно что основная самая важная

00:22:59

составляющая риска смерти это наличие

00:23:02

отсутствие отдаленных метастазов как

00:23:04

только метастазы в легкие в кости

00:23:06

появляются это резко увеличивается

00:23:09

вероятность гибели и как только

00:23:11

появляется серьезное распространение то

00:23:13

есть опухоль вырастает в мышцы и в

00:23:15

окружающие органы вот тоже резко

00:23:18

опасность эта опухоли повышается

00:23:20

Если говорить о массивном экстратиодном

00:23:23

распространении как сейчас написано в

00:23:25

классификации тнм в мышцы короткие шеи в

00:23:29

первую очередь и далее вот жировая

00:23:32

клетчатка не входит туда вот так вот все

00:23:35

практически исследования показывают что

00:23:37

это влияет на

00:23:38

общую выживаемости на

00:23:41

безредивную выживаемость то есть когда

00:23:43

опухоль прям вот явно вырастает в

00:23:46

Средние органы это прямо вот очень

00:23:47

серьёзный фактор влияющий на прогноз но

00:23:49

при этом что важно что минимальная

00:23:51

экстратиодное распространение То которое

00:23:53

хирург глазами не видит а видит только

00:23:56

врачи морфологи Когда пишут есть инвазия

00:23:59

капсула минимальная да Или есть инвазия

00:24:02

капсула там жировую клетчатку а хирург

00:24:04

это в глазами не видит вот такое

00:24:06

минимальное кстати серьёзное

00:24:07

распространение не относится к факторам

00:24:10

риска не влияет на прогноз и поэтому

00:24:12

сейчас не является поводом для

00:24:14

установления стадии Т3 часто очень

00:24:17

проблема с которым мы сталкиваемся когда

00:24:18

врачи на местах трактуют любое

00:24:22

экстратирование распространение

00:24:23

минимальное как фактор риска и пытаются

00:24:26

пациентов склонять к радиотерапии

00:24:28

неправильно

00:24:30

дальше Если говорить о наличии

00:24:32

отдаленных метастазов то тоже надо

00:24:35

понимать что

00:24:36

пациенты с отдаленными метастазами

00:24:39

прогноз значительно хуже чем те у кого

00:24:41

их нет А вот если у пациента есть

00:24:44

метастазы в лимфоузлы то это как раз не

00:24:47

влияет значимое вероятность гибели

00:24:50

Центральной лимфоузлы их поражение

00:24:52

вообще особенно не влияет боковые влияет

00:24:54

но влияет очень слабо

00:24:56

Вот и боковые лимфоузлы они влияют их

00:25:01

выявление пораженных лимфоузлов влияет

00:25:03

на вероятность в том числе выявление

00:25:05

отдаленных метастазов то есть пациента с

00:25:07

боковыми лимфоузлами пораженными сейчас

00:25:09

воспринимаются пациенты опасные их лечат

00:25:12

по-прежнему в объеме телевидэктомии и

00:25:14

лечит радиоактивным йодом это важно для

00:25:17

центральной лимфоузлы такого сказать

00:25:18

нельзя

00:25:21

Так сейчас мы дальше перещёлкнем Вот От

00:25:24

чего люди умирают при раке щитовидной

00:25:25

железы в первую очередь они умирают от

00:25:27

метастазов лёгкие нарастающей

00:25:30

дыхательной недостаточность от

00:25:32

кровотечения связанных с

00:25:33

прогрессированием метастазов от

00:25:35

обструкции трахе или пищевого до

00:25:37

опухолью от метастазов головной или

00:25:39

спинной мозг которые хотя и редкие но

00:25:41

очень-очень опасные и от кровотечение из

00:25:45

крупных сосудов

00:25:46

Вот это им это признаки это те Как

00:25:50

сказать проблемы которые могут пациента

00:25:52

реально привести к смерти То есть если

00:25:54

нет метастазов легкий нет инвазии в

00:25:57

соседние органы в сосуды то

00:26:00

соответственно и риска смерти

00:26:01

практически нет просто так а какой-то

00:26:03

интоксикации там например связанный с

00:26:05

раком люди не умирают

00:26:07

но и что очень важно понимать что даже

00:26:10

при наличии отдаленных метастазов вот в

00:26:12

этом вот исследовании посмотрите если

00:26:15

пациент имел возраст меньше 50 лет а

00:26:17

сейчас как я говорил пик именно там

00:26:19

находится заболеваемости то даже при

00:26:22

наличии отдалённых метастазов Хотя в то

00:26:23

время не использовалась активная терапия

00:26:27

радиоактивным йодом посмотрите как долго

00:26:29

жили люди внизу на Нижней оси это годы 5

00:26:33

10 15 20 лет люди реально долго могли

00:26:36

прожить с метастазами в лёгкие не

00:26:38

умирает от этого то есть любые процессы

00:26:40

происходящие при раке щитовидной железы

00:26:42

процессы медленные У нас есть масса

00:26:45

времени на то чтобы среагировать на

00:26:47

любые изменения в состоянии пациента

00:26:48

поэтому надо бежать бегом не надо

00:26:50

бояться только на пластический рак

00:26:52

требует максимально быстро действовать а

00:26:54

дифференцированный

00:26:56

этого не требует

00:26:58

значит но если сказать о текущей

00:27:01

ситуации а современных исследованиях и

00:27:03

опять-таки посмотреть на исследование

00:27:04

японских авторах о которых мы сегодня в

00:27:06

первую очередь будем говорить что такой

00:27:08

японский день у нас будет с вами то надо

00:27:11

сказать что когда пациентам

00:27:12

использовались методики операций меньше

00:27:16

чем теорииэктомии то есть удаляли одну

00:27:18

долю щитовидной железы или частичной

00:27:20

резекции производились то посмотрите при

00:27:24

размере опухоли меньше двух сантиметров

00:27:25

вероятность

00:27:28

как бы безрецидивные выживаемости

00:27:30

составлял

00:27:32

98-99%, то есть не гибели А даже без

00:27:35

рецидивные выживаемости при удалении

00:27:37

одной доли обычно сопровождающая

00:27:40

Центральной шейный лимфодисекцией если

00:27:43

говорить об опухолях от двух до четырех

00:27:45

сантиметров то в очень большой группах

00:27:46

пациентов

00:27:48

безреактивное заболеваемость составляла

00:27:51

98%, 95 если смотреть на состояние

00:27:53

лимфоузлов То есть получается что вот в

00:27:57

исследовании в котором В общем было

00:27:59

около двух тысяч пациентов 4 пациента

00:28:03

умерло всего от рака щитовидной железы

00:28:06

0.1 процент 0,1 процент одна десятая

00:28:09

процента всего Вот то сейчас в

00:28:11

современных условиях я обычно пациентам

00:28:13

говорю что умереть эту пиллярную рака

00:28:15

Сложно даже если вы захотите если я буду

00:28:18

говорить вам что делать вы будете делать

00:28:20

все наоборот то все равно скорее всего

00:28:23

Вам не удастся от этого рака умереть вот

00:28:26

поэтому Обычно когда пациент приходит в

00:28:29

том состоянии которое реально опасно для

00:28:32

его жизни то это либо Пациенту очень не

00:28:35

повезло Ну как-то поздно выявили опасный

00:28:37

вариант опухоли либо как я говорю это

00:28:39

комбинация глупого пациента не очень

00:28:41

умного врача что бывает конечно таким

00:28:44

двум людям надо ещё найти друг друга

00:28:46

поэтому на данный момент ясно что даже

00:28:49

не полное удаление щитовидной железы в

00:28:52

ситуации раннего реагирования на опухоль

00:28:55

которая сейчас чаще всего встречается

00:28:57

обычно недостаточно и это стало очень

00:29:00

серьезным фактором понимания в первую

00:29:02

очередь того что рак он не какой-то

00:29:05

знаете Ну Неуязвимый что наоборот это в

00:29:07

принципе достаточно спокойное

00:29:09

заболевание на котором нужно спокойно

00:29:11

реагировать и это послужило поводом для

00:29:14

всего того о чем мы будем говорить

00:29:16

дальше

00:29:17

несколько слов о мутации беравве 600е

00:29:20

которые активно используют значит ну по

00:29:23

ним есть масса исследований массы

00:29:25

исследования есть одно могут центровое

00:29:27

исследование большое и с не очень

00:29:31

длительным сроком наблюдения Там средний

00:29:33

срок полтора года но тем не менее

00:29:34

Посмотрите общая чисто выявления мутации

00:29:36

была 48%. если посмотреть на

00:29:39

работаем вот других авторов Ну в среднем

00:29:43

вероятность выявить мутацию берафа 600 е

00:29:45

где-то 50%, где-то 30% где-то больше

00:29:50

70%. у нас получилось около 80%. и

00:29:53

данный авторов вот которые здесь

00:29:56

переведены показывают что

00:29:58

вообще в принципе при мутации бедрав

00:30:00

v600e чаще встречается

00:30:03

рецидивирование опухоли Вот Но при этом

00:30:06

в нашей практике в наших исследованиях

00:30:09

которые мы проводили вот на нашей группе

00:30:11

пациентов мы этого не подтверждаем

00:30:12

потому что настолько частая мутация у

00:30:15

взрослых что по нашим данным она сильно

00:30:17

на прогноз не влияет поэтому сейчас вот

00:30:20

мы будем говорить с вами дальше о

00:30:21

наблюдении за пациентами с

00:30:24

папиллярным раком без операции так вот

00:30:27

даже японцы исследуя мутацию 600 е

00:30:30

сейчас не применяют её Хмм для того

00:30:34

чтобы понять кого из пациентов можно

00:30:36

наблюдать без операции кого нет Почему

00:30:39

Потому что даже по их данным сейчас пока

00:30:41

эти вот этот генетический тест и тест и

00:30:44

брат мутации не могут быть

00:30:46

основой для того чтобы решать что

00:30:48

пациента сбраф мутации Нужно обязательно

00:30:50

оперировать так уж получается что это

00:30:53

исследование Ну в общем серьёзно тактику

00:30:55

сейчас не влияет

00:30:57

Вот теперь перейдем к тому ради чего мы

00:30:59

сегодня собрались мы поговорим сегодня о

00:31:01

таком

00:31:02

заболевании которое называется

00:31:04

папиллярная микрокорцинома то есть это

00:31:06

папиллярная карцинома щитовидной железы

00:31:08

размера менее 1 см и сразу Хотелось бы

00:31:12

поговорить о терминологии давайте начнем

00:31:15

с терминологии значит три вещи которые

00:31:19

надо знать Чем отличается эталома

00:31:21

латентный и оккультной папиллярной

00:31:23

карцинома Что такое инцидента лома это

00:31:26

папиллярная микрокорцинома то есть

00:31:28

папиллярный рак меньше 1 см случайно

00:31:30

выявленные при исследовании щитовидной

00:31:32

железы удаленной по поводу другого

00:31:34

заболевания то есть опирали диффузно

00:31:36

токсический зуб случайно нашли в нём

00:31:38

популярную картину или скрининг

00:31:41

проводился другого или обследование по

00:31:43

поводу другого заболевания например

00:31:45

делали УЗИ молочной железы заодно

00:31:47

сделали УЗИ щитовид часто говорят

00:31:48

считают посмотрим и нашли случайно

00:31:51

популярную картину

00:31:55

Что такое латентная популярная карцинома

00:31:57

это бессимптомно протекавшая опухоль

00:32:00

которую нашли при аутопсийным

00:32:01

исследованиям то есть пациент уже умер

00:32:04

делаются соответственно вскрытие и берут

00:32:08

щитовидную железу нарезают ее находит

00:32:09

Вот папиллярную микрокорцинома такая

00:32:12

цена называется латентная на всю жизнь

00:32:14

живет в пациенте и умирает вместе с ним

00:32:16

не знают инфаркта вот что такое

00:32:19

оккультная папиллярная микрокорцинома

00:32:21

это опухоль которую выявили не потому

00:32:25

что ее саму нашли потому что нашли ее

00:32:27

метастаза метастазы в лимфоузлы

00:32:29

элементастаза отдаленные это бывает эта

00:32:33

опухоль бывает вообще не выявляется

00:32:36

макроскопическими какими-то методом УЗИ

00:32:38

может быть не видно совсем но пациент

00:32:41

приходит У неё есть увеличенный боковой

00:32:42

например лимфоузел его пунктируйте

00:32:44

понимаете что в нём метастаз Понятно В

00:32:46

этой ситуации что метастаз прилетела

00:32:48

щитовидке удаляйте щитовидку Хотя ничего

00:32:50

в ней не находите и на гистология

00:32:52

находится микропопиллярный рак который

00:32:55

тем не менее имел способность

00:32:56

метастазировать То есть самый хороший

00:32:58

вариант это латентная популярная

00:33:00

микрокорцинома которая живет в пациенте

00:33:02

не прогрессирует умирает вместе с ним

00:33:05

значит если говорить о самом раке

00:33:07

щитовидной железы вот таком скрытым то

00:33:09

есть он достаточно часто встречается

00:33:10

если говорить об аутизных исследованиях

00:33:13

то около шести процентов всех от апсей в

00:33:16

США например приводит к тому что тому

00:33:19

что у людей находим папиллярный рак Вот

00:33:21

посмотрите это хорошая таблица из

00:33:25

исследования итами

00:33:27

Я много раз Я уже показывал буквально

00:33:29

два слова значит в США Посмотрите разные

00:33:32

исследования 28% людей люди умерли

00:33:35

вообще неочевики Им просто удалили

00:33:38

щитовидную железу и нарезали обычно с

00:33:39

интервалом в 1 мм между срезами чем чаще

00:33:42

срезать тем чаще находят пеллярный рак в

00:33:44

США смотрите 28% людей имели популярный

00:33:47

рак в Японии 28 в Канаде Шесть процентов

00:33:50

больше 9%, в Колумбии 6%, наверное

00:33:54

резали Я думаю колумбиции такие более

00:33:56

расслабленные резали не так часто вот

00:33:59

опять Япония 28% Финляндии самый

00:34:02

тщательный

00:34:05

Шесть процентов понимаете нашли А мы

00:34:07

живем рядом с Финляндией как минимум в

00:34:08

Питере То есть можно сказать что Ну если

00:34:11

так очень условно говорить то есть

00:34:13

каждый десятый или Каждый третий пациент

00:34:16

человек не пациент житель просто земли

00:34:19

имеет папиллярный рак к смерти своей

00:34:22

умирает не от него и рак умирает вместе

00:34:25

с пациентом то есть представляете это ну

00:34:29

это наверное не миллиарды наверно людей

00:34:30

но это сотни миллионов пациентов

00:34:33

потенциальных живут на планете Земля не

00:34:37

знают что у них папиллярный рак есть

00:34:39

никогда об этом не узнают и Слава тебе

00:34:42

Господи потому что вот если бы допустим

00:34:43

35% финнов бы умерших от тополярного

00:34:47

рака вернее нет умерших от допустим

00:34:50

инфаркта и у которых случайно нашли

00:34:53

папиллярный рак если бы их ещё и

00:34:55

прооперировали по поводу этого рака к

00:34:57

чему это привело к тому что они его

00:34:59

умерли от него нет они его также умерли

00:35:01

от инфаркта Ну наверное немножко

00:35:03

пораньше потому что из-за операции был

00:35:06

бы лишний стресс и это в общем привело

00:35:08

бы к кончине наверное на более ранней

00:35:10

стадии поэтому людей с раком щитовидной

00:35:13

железы их очень-очень много мы хирурги

00:35:16

эндокринологи видим только очень

00:35:19

маленькую верхушечку этого айсберга вся

00:35:21

остальная подводная часть нам не видна и

00:35:24

зачастую очень хорошо что не видно вот

00:35:27

значит если говорить о поражении

00:35:29

лимфоузлов А мультифокальности - это

00:35:31

тоже очень частая ситуация Посмотрите

00:35:32

мультифокально встречается в 20 в 30 в

00:35:36

40% случаев всех популярных раков то

00:35:39

есть наличием множественных очагов

00:35:41

опухоли в щитовидке это очень частая

00:35:43

история

00:35:44

метастазы в лимфоузлы встречаются также

00:35:48

крайне часто

00:35:49

где-то 15 где-то 19 процентов где-то 50

00:35:53

60 процентов то есть папиллярный рак

00:35:56

метастазирует в лимфоузлы это нормальная

00:35:58

ситуация для него он любит это делать И

00:36:01

что важно И это тем не менее значимо на

00:36:04

прогноз не влияет и поэтому боятся

00:36:07

поражения раком лимфоузлов не нужно Не

00:36:10

нужно их оставлять в человеке Почему

00:36:12

всегда делаем лимфодисексу центральную

00:36:13

при любом популярном браке чтобы не было

00:36:16

повторных операций но при этом когда мы

00:36:18

находим метастазы Сегодня я пациентку

00:36:21

консультировал мы её проперирование была

00:36:23

опухоль 3 мм но удалили одну долю и

00:36:26

сделали Центральную лимфодиссекцию и

00:36:29

нашли три метастаза и возник вопрос по

00:36:32

месту жительства они сделают ли вам

00:36:33

теоредактомию радиоактивные мы сказали

00:36:35

нет достаточно вполне хорошо что мы

00:36:38

убрали лимфоузлы А их поражение - это

00:36:40

нормально поэтому мы их и удаляем и

00:36:43

больше ничего делать не надо

00:36:45

вот значит факторы риска Какие Ну массой

00:36:49

факторов риск я уже говорил о том что

00:36:50

ожирение влияет чаще встречается рак

00:36:54

щитовидной железо У пациентов с раком

00:36:55

пищевода яичек нехошкинским лимфоуме

00:36:58

прилимфомах в первую очередь Наверное

00:37:00

потому что пациентов часто обучают

00:37:02

вообще любое облучение шеи особенно в

00:37:05

детстве это фактор риска очень серьезный

00:37:07

включая компьютерную томограмму включая

00:37:10

компьютерную программу но при этом не

00:37:11

найден никаких корреляций с

00:37:13

использованием радиоактивного йода при

00:37:15

доброкачественных заболеваниях То есть

00:37:17

когда мы лечим радиоактивным йодом

00:37:18

диффузные токсические изопы - это

00:37:20

вероятности заболеть раком щитовидной

00:37:21

железы не приводят к повышению

00:37:24

вероятности не приводит

00:37:27

значит несколько слов о скрининге Что

00:37:30

такое скрининг это когда мы берем

00:37:31

здоровое население

00:37:34

и всему этому населению проводим

00:37:37

какое-то диагностическое воздействие

00:37:39

чтобы найти какое-то заболевание зачем

00:37:41

мы делаем скрининг За тем чтобы найти

00:37:43

какой-то опасное заболевание спасти тем

00:37:45

самым людей Ну есть очень известные там

00:37:48

много раз цитирующиеся уже

00:37:50

исследования из Южной Кореи в которой в

00:37:55

результате скрининга когда людям просто

00:37:57

массово без показаний назначали УЗИ

00:38:00

щитовидной железы почему потому что был

00:38:03

хороший тариф в системе ОМС на биопсией

00:38:06

щитовидной железы узлов так вот значит

00:38:08

многие клиники бесплатно предлагали

00:38:10

сделать УЗИ чтобы потом найти кандидатов

00:38:12

на биопсию биопсии проводились при

00:38:15

размене узлов от 5 мм и больше ну и

00:38:18

соответственно вот таким образом э

00:38:20

больше чем в 10 раз очень быстро выросла

00:38:24

заболеваемость раком щитовидной железы

00:38:27

без людей стали очень много оперировать

00:38:30

но при этом если Посмотрите на Зеленую

00:38:31

вот это вот стрелочку внизу вы увидите

00:38:34

что смертность летальность Уж не знаю как

00:38:37

там правильно говорить В общем

00:38:39

вероятность умереть от рака не

00:38:40

изменилась

00:38:42

борешься с указателем Вот вот здесь вот

00:38:45

видите вероятность гибели осталось очень

00:38:48

низкой в какой-то момент в Корее стало

00:38:50

понятно что деньги тратятся

00:38:52

здравоохранения Зря пациенты Зря

00:38:54

отправляются на операцию вот скринг

00:38:57

массовый был прекращён С тех пор очень

00:38:59

часто можно услышать что вообще сама

00:39:01

идея с конинга она неправильная

00:39:03

действительно вкладывать деньги в

00:39:05

скрининг рака щитовидной железы

00:39:07

папиллярного Это безумие то есть мы

00:39:10

потратим все деньги здравоохранения на

00:39:12

это получим Ну не знаю в России Может

00:39:14

быть 20 миллионов пациентов

00:39:16

прооперируемых и в общем умирали от

00:39:19

инфарктов так они будут от этого умирать

00:39:21

но тем не менее смотреть одно ещё тоже

00:39:23

интересное исследование

00:39:25

там тоже исследование из Южной Кореи

00:39:28

проводился скрининг пациенток на рак

00:39:32

молочной железы вы знаете Этот рак

00:39:34

значительно более агрессивный чем рак

00:39:36

щитовидной железы исследование было

00:39:38

включено 1400 пациентов И всем им делали

00:39:41

не только УЗИ молочной железы но

00:39:43

благодаря давайте сделаем заодно

00:39:44

щитовидку и вот делали УЗИ щитовидной

00:39:47

железы и нашли 353 узла Вот таких

00:39:51

пациентов соответственно оценили их по

00:39:53

внешнему виду по признакам и у 94

00:39:57

процентов провели тонкогольное биопсию и

00:40:00

нашли 47 раков вот 47 раков которых

00:40:04

прооперировали в большинстве случаев 43

00:40:06

процента прооперировали Ну и в 37

00:40:08

случаях подтвердили что у них был рак то

00:40:10

есть грубо говоря скрининг был выполнен

00:40:13

1000 400 пациентам и это привело в конце

00:40:17

Ну почти к 40 выявленным раком очень

00:40:21

мало на самом деле согласитесь но в

00:40:23

принципе инвестиции в этот момент При

00:40:25

скрининге таком совместном были

00:40:27

небольшие знаете там помазать гелем шею

00:40:29

и просто глянуть на щитовидку дело

00:40:31

недолго вот была ли польза от этого для

00:40:35

пациента которым нашли Этот рак Ну вот

00:40:37

как выглядели узлы Да понятно что любой

00:40:39

Врач УЗИ который хорошо разбирается

00:40:41

ультразвуковой картинки поймёт что да

00:40:43

эти узлы выглядят нехорошо это чёрные

00:40:46

гипоэхогенные правильные Да узлы с

00:40:48

чёткими неровными контурами вот с

00:40:51

признаком выше чем шире с

00:40:52

микрокальцинатами То есть все признаки

00:40:53

Какие для популярного мрака есть здесь

00:40:55

были

00:40:56

Вот посмотрите если посмотреть на группу

00:41:00

массового скрининга ее сравнили с

00:41:02

группой клинических раков то есть что в

00:41:04

обычной жизни выявляется просто вот без

00:41:06

скрининга оказалось что эти пациенты

00:41:09

отличаются немножко от тех кто поступает

00:41:11

обычно в больницу Ну значит давайте

00:41:14

поглядим что отличалось первое что

00:41:16

во-первых у них были мельче опухоли

00:41:17

около 1 см вот средний диаметр опухоли у

00:41:21

этих людей чаще выявлялся папиллярный

00:41:23

рак Почему Потому что он самый частый

00:41:25

плюс к этому он имеет типичный признаки

00:41:28

у них реже встречалась

00:41:30

экстраполя капсулярной инвазия опухоли

00:41:32

Почему Потому что опухоли выявляли

00:41:34

раньше

00:41:35

Вот это были мельче опухоли по размерам

00:41:38

и у них реже встречалось поражение как

00:41:40

центральных так и боковых лимфоузлов шеи

00:41:43

то есть эти опухоли были выявлены на

00:41:45

более ранней стадии они были менее

00:41:47

продвинутыми это если переводить на

00:41:50

русский язык слова Advanced да то есть

00:41:52

менее распространенными что ли менее

00:41:56

не так далеко зашли скажем так их раньше

00:41:59

нашли что в целом для пациентов было

00:42:01

хорошо

00:42:03

если посмотреть на оценку по шкале emis

00:42:08

это американская стать шкала да то в

00:42:11

группе массового скрининга больше было

00:42:13

пациентов из

00:42:16

по классификации классифицированных как

00:42:18

низкая риск То есть пациенты были

00:42:20

выявлены раньше в той ситуации когда их

00:42:23

проще было лечить и вероятность вылечить

00:42:25

была более высокой то есть в целом

00:42:27

определенный плюс от такого скрининга

00:42:29

был я не говорю что скрининг нужен Я

00:42:32

говорю что это ранее выявление которое

00:42:34

позволяет легче лечить и вообще в целом

00:42:37

если посмотреть на цифры вероятности

00:42:39

гибели сейчас от рака в целом они

00:42:42

снижаются То есть если говорить о

00:42:45

чистоте операции очень часто когда

00:42:48

говорят о том что стали много

00:42:49

оперировать раки часто говорят что это

00:42:51

плохо негативном ключе об этом говорят

00:42:54

но в целом надо сказать что Это такая

00:42:56

вещь достаточно сомнительная в целом

00:42:57

вероятность гибели от рака сейчас

00:42:59

снижается и когда мы смотрели пациентов

00:43:01

которые были про в конце 20 века Или

00:43:05

наркадной валди например в нашей клинике

00:43:07

вернее в нашей клинике работала но в

00:43:10

нашей клинике проводили анализ того что

00:43:12

она сделала конечно были удивлены потому

00:43:14

что совершенно другие пациенты Сейчас

00:43:16

такого процента людей с легочными

00:43:18

метастазами там по два по три сантиметра

00:43:21

в диаметром просто не видим то есть мы

00:43:23

выявляем людей раньше Конечно мы их

00:43:24

вылечиваем намного более эффективно

00:43:27

намного менее травматично и быстрее в

00:43:29

сто раз чем в старые времена то есть

00:43:31

ранее выявление это хорошо

00:43:33

вот если посмотреть о том как где

00:43:37

снижается максимально вероятность гибели

00:43:39

то это речь в первую себя пожилых

00:43:40

пациентах именно о той группе где

00:43:42

максимально опасно вот

00:43:45

само заболевание сам папиллярный рак

00:43:48

теперь поговорим о признаках

00:43:50

агрессивности рака Но

00:43:52

опять-таки вот и ваусу джетане и группа

00:43:55

они провели исследование достаточно

00:43:57

большое где они наблюдали за пациентами

00:44:01

с папиллярными микрокорциномами они

00:44:04

оценивали потом в своей группе 300

00:44:07

пациентов у них было да и они оценивали

00:44:11

сколько соответственно пациентов

00:44:13

показало что у них опухоль растет так

00:44:16

вот у них за время наблюдения у них 7

00:44:19

процентов людей показало что у них

00:44:22

опухоль увеличилась больше чем на 3 мм 3

00:44:25

мм считалось

00:44:26

достоверным увеличением Почему 3

00:44:28

миллиметра был выбранным потому что есть

00:44:30

погрешность УЗИ и было решено что 3

00:44:33

миллиметра это вот Если уж увеличилось

00:44:35

на 3 миллиметра точно увеличивается это

00:44:36

не показалось 7% за время наблюдения у

00:44:40

них э показала Пациенту что опухоль

00:44:42

растёт соответственно и когда этих

00:44:46

пациентов стали оперировать Оказалось

00:44:48

что в общем А количество пациентов с

00:44:51

метастазами в лимфоузлы было

00:44:55

определённым да то есть три

00:44:57

соответственно

00:44:58

человек у них было часть пациента была

00:45:02

прооперирована по поводу того что у них

00:45:03

росла опухоль и часть пациентов поста

00:45:06

Потому что им надоело ждать наблюдаться

00:45:08

и не оперироваться

00:45:10

Но если посмотреть на то что в первую

00:45:14

очередь они оценивали как факторы скажем

00:45:17

так риска Да они посмотрели в первую

00:45:21

очередь на то что

00:45:24

максимальная опасность несли в себе

00:45:26

такие факторы как активные кровоток в

00:45:30

узле Я много раз говорил о том что

00:45:32

усиление кровотока нельзя считать

00:45:35

признаком рака потому что раков не имеет

00:45:37

усиление кровотока Посмотрите в этом

00:45:39

исследовании 236 пациентов имели низкий

00:45:42

кровоток слабый кровоток возле Но те

00:45:44

пациенты которые имели

00:45:46

кровоток активный возле у тех пациентов

00:45:50

очень

00:45:51

намного более часто опухоль увеличилась

00:45:55

они показали что это достоверный фактор

00:45:58

прогнозов увеличения опухоли при этом

00:46:01

его нельзя считать признаком раков в

00:46:05

целом еще раз все раки в основном

00:46:10

вот так капиллярной раки имеют слабый

00:46:12

кровоток Но если папиллярный рак имеет

00:46:13

активный кровоток то обычно эту опухоль

00:46:16

более агрессивно это было показано в их

00:46:19

большом наблюдательном исследовании и

00:46:21

также было показано у них что

00:46:25

независимым фактором прогноза при

00:46:28

наблюдении

00:46:29

у них был возраст возраст и надо сказать

00:46:34

что в первую очередь они показали что у

00:46:38

более молодых пациентов опухоль более

00:46:41

активно росла я потом скажу был еще ряд

00:46:44

исследований которые подтвердили тот же

00:46:46

факт ведь очень интересно само по себе

00:46:49

Вот это рассуждение

00:46:51

мы знаем что Чем старше пациент тем хуже

00:46:56

протекает апилярный рак неспроста третья

00:46:58

четвертая стадии по системе tnm

00:47:01

появляются с возрастом 55 лет в

00:47:04

исследованиях же когда мы наблюдаем

00:47:06

папиллярные микрокорциномы меньше 1 см

00:47:11

стабильно показываются другие цифры то

00:47:14

есть папиллярный микрорайки чаще растут

00:47:16

у молодых Чем более пожилой пациент тем

00:47:20

реже эти папиллярные микрорайки растут

00:47:22

из этого можно сделать определенный

00:47:25

Вывод что возможно что папиллярные

00:47:27

микрокорциномы в какой-то своей части

00:47:29

наверное являются генетически может быть

00:47:32

или по каким-то другим параметрам иными

00:47:34

по отношению к тем клинически явным

00:47:37

ракам которые мы выявляем и лечим как

00:47:40

онкологи в первую очередь причем потому

00:47:42

что именно у молодежи мелкие узлы растут

00:47:46

чаще вот а у пожилых мелкие узлы растут

00:47:49

наоборот реже то есть мелкие узлы

00:47:51

пожилых и крупные узлы пожилых Видимо

00:47:53

это разные опухоли

00:47:55

и если посмотреть я сейчас немножко

00:47:57

пропущу значит здесь какие еще факторы

00:48:01

при длительном наблюдении были японской

00:48:04

группы классифицированы как фактора

00:48:05

указывающий на опасность опухоль но

00:48:08

понятно что наличие метастазов в

00:48:10

лимфоузлы больше 20 мм в диаметре а

00:48:13

наличие низкодифференцированных

00:48:16

компонентов в опухоли тоже были важные

00:48:18

но я кстати верная инвазия это понятно

00:48:20

если посмотреть на влияние наличие

00:48:25

лимфоузлов И кстати на вероятность без

00:48:28

рецидивной жизни дальше было показано

00:48:30

что они имеют

00:48:32

достоверные значения Вот и в итоге

00:48:35

получилось так что

00:48:37

сочетание предложил разделять все

00:48:39

популярные раки микрокоацинома раки до 1

00:48:43

см на как они скорее три совершенно

00:48:46

разных типа Давайте посмотрим как они

00:48:50

предлагают делить значит в первую

00:48:53

очередь мы оцениваем смотрим если у

00:48:56

пациента метастазы в лимфоузлы раз

00:48:59

экстрактироидное распространение или

00:49:01

отдаленный метастазы если в каком-либо в

00:49:05

каком-либо компоненте они присутствуют

00:49:07

Вот то мы смотрим соответственно с вами

00:49:10

на то куда соответствовал у нас

00:49:14

метастазировать если отдаленные

00:49:16

метастазы размер лимфоузлов если он

00:49:19

больше двух сантиметров если есть

00:49:21

низкодифференцированный компонент

00:49:22

опухоли мы считаем что это

00:49:23

высокорисковая капиллярная карцинома она

00:49:26

требует всегда тотальной удаление все

00:49:29

щитовидной железы соответственно с

00:49:31

лимфодисекцией есть терапия

00:49:33

радиоактивным ведомства прессе то есть

00:49:35

этот инвазия большие крупные больше двух

00:49:38

сантиметров метастазы в лимфоузлы низко

00:49:41

дифференцированные компоненты опухоли

00:49:43

или отдаленные метастазы все сразу

00:49:45

включается режим такой красный

00:49:47

оперируем по полной программе дальше

00:49:49

если ничего этого у нас нету мы видим

00:49:52

маленький еще раз что важно мы говорим

00:49:55

об опухолях меньше 1 см только сейчас

00:49:58

говорим дальше если у нас ничего этого

00:50:00

нет ни в растание никуда ни лимфоузлов

00:50:03

не отдаленных метастазов ничего у нас

00:50:05

нет мы соответственно можем выбрать в

00:50:07

такой ситуации путь не оперировать а

00:50:11

понаблюдать что будет дальше будет ли

00:50:14

прогрессировать это маленькая опухоль и

00:50:16

дальше мы смотрим если это опухоль у нас

00:50:19

не прогрессирует со временем ничего не

00:50:22

меняется не появляется метастазов вообще

00:50:24

ничего нет сидите спокойно мы понимаем

00:50:27

что перед нами латентная папиллярная

00:50:30

микрокорцинома как я уже говорил та

00:50:32

которая может быть есть у каждого

00:50:34

третьего человека на Земле не будем

00:50:36

называть его пациентом просто человека и

00:50:39

за такой опухоли мы можем просто

00:50:40

наблюдать следить чисто теоретически с

00:50:44

точки зрения наших математических рас

00:50:47

таких пациентов вот с такими опухолями

00:50:50

их сотни миллионов и лечить их всех

00:50:53

подряд полное безумие Если же за время

00:50:55

наблюдения за такой опухолью постепенно

00:50:58

идет увеличение размеров опухоли

00:51:01

постепенно могут появляться в том числе

00:51:03

и метастазы в лимфоузлы мы понимаем Да

00:51:06

это маленькая опухоль по-прежнему

00:51:09

опухоль низкого риска но мы ее уберем

00:51:12

уберем не всю щитовидную железу уберем

00:51:14

одну долю если опухоль в одной доли

00:51:17

уберем лимфоузлы потому что она в них

00:51:19

часто метастазирует Таким образом мы

00:51:21

разделяем все Согласно сочетании все

00:51:24

папиллярные микрорайки до 1 см на три

00:51:27

группы первое не растет не прогрессирует

00:51:30

их наблюдаем вторая не имеет никаких

00:51:34

признаков агрессивности но растет

00:51:36

и мы ее оперируем очень консервативно

00:51:39

удаляя только одну долю и третья группа

00:51:41

маленькие рачки но инвазируют

00:51:45

метастазируют в лимфоузлы метастазирует

00:51:47

удаленные органы к этим ракам мы

00:51:50

относимся как к большим ракам убираем

00:51:52

всю щитовидную железу убираем лимфоузлы

00:51:54

лечим радио йодом лечим супрессивной

00:51:57

терапии вот три типа карцинома и надо

00:51:59

понимать что первый тип латентный самый

00:52:01

часто из них просто мы его редко видим

00:52:04

потому что он очень маленький часто не

00:52:05

попадает в зону нашего внимания

00:52:07

теперь к базовому исследованию С чего

00:52:10

началась идея активного наблюдения за

00:52:12

раками Вот с этого исследования которое

00:52:15

запустили исухира Ита и Акира мяучи то

00:52:19

есть они фактически что сделали они в

00:52:22

Японии пунктировали

00:52:24

опухоли любые вообще узлы от 5 мм

00:52:27

началось с этого то есть не сантиметра

00:52:30

как у нас это делать а с 5 мм

00:52:31

соответственно возникла большая группа

00:52:33

пациентов у которых размер узла был от

00:52:36

пяти до десяти миллиметров и у них был

00:52:39

установлен диагноз папиллярного рака

00:52:40

была возникла идея в их свободная

00:52:44

головах чтобы А если нет никаких явных

00:52:47

агрессивных признаков поражение

00:52:49

лимфоузлов расстанет соседние органы

00:52:51

отдаленных метастазов и если пациент не

00:52:53

против он спокойный он не нервный он не

00:52:56

хочет Завтра оперироваться не боится как

00:52:59

бы за ним понаблюдать И вот тогда этих

00:53:01

пациентов стали наблюдать почему очень

00:53:03

долго более 10 лет уже идет исследование

00:53:05

Вот и поводом для операции в этом

00:53:09

исследовании было либо то что

00:53:10

увеличивается больше чем на 3 мм

00:53:13

либо появляются метастазы в лимфоузлы

00:53:17

Вот либо появляется новые очаги опухоли

00:53:21

то есть мультифокальность опухоли явно

00:53:23

доказывается в этом случае пациента

00:53:25

отправляли на операцию вот таким образом

00:53:28

в исследованиях было много

00:53:30

последовательных публикаций я покажу

00:53:33

несколько последних вещей то есть

00:53:35

последнее что я нашел работа 2014 года

00:53:39

1200 с чем-то пациентов в исследовании

00:53:41

была включена то есть уже долгий срок

00:53:43

наблюдения более 10 лет вот ну и

00:53:46

постепенно было видно что

00:53:48

в базовых в первых публикациях В итоге

00:53:52

длительного наблюдения вот около 10 лет

00:53:56

было прооперировано чуть больше чем 20

00:53:58

процентов чуть больше чем 20 процентов

00:54:00

пациентов потому что опухоль увеличилась

00:54:03

больше чем 3 мм я бы сказал главный

00:54:06

вывод исследования был в том что 75 там

00:54:09

78 процентов не как не про то есть за 10

00:54:15

лет ничего с ними не произошло то есть

00:54:17

по суджитанию они казались из первой

00:54:19

группы кажется но мы не прогрессирующие

00:54:22

эти 75 процентов людей могли пойти на

00:54:25

операцию а они не пошли в этом

00:54:27

исследовании и продолжают не идти на эту

00:54:29

операцию

00:54:31

количество людей у которых были выявлены

00:54:34

метастазы в Центральной лимфоузлы

00:54:37

Вот видите здесь Посмотрите исследования

00:54:40

241 пациент никаких метастазов не было

00:54:42

выявлено у 11 пациентов Центральной

00:54:45

лимфоузлы и 67% в боковые лимфоузлы То

00:54:49

есть их соответственно

00:54:50

прооперировали естественно эти пациентов

00:54:52

никто не умер вообще надо сказать за все

00:54:54

время проведения исследования до сих пор

00:54:56

никто в этом исследовании то есть так

00:54:58

Долго тянуть с операции казалось

00:55:00

безопасно вот очень важно сейчас это

00:55:04

исследование становится базой для

00:55:06

изменения клинических рекомендаций то

00:55:08

есть мы понимаем сейчас что мы можем

00:55:10

долго не оперировать пациентов стали

00:55:13

появляться публикации на эту тему

00:55:15

журналисты зачастую об этом пишет

00:55:17

популярный рак можно лечить популярный

00:55:19

рак можно исследование и то

00:55:21

показало что можно не оперировать

00:55:23

не так не настолько просто надо понять

00:55:27

какие пациенты включались в исследование

00:55:29

а какие нет Давайте посмотрим это очень

00:55:32

важно знать первое значит в исследовании

00:55:36

включались те пациенты у которых не было

00:55:38

риска инвазии опухоли в трахее

00:55:41

Посмотрите по тому как какой угол

00:55:44

образует опухоль с

00:55:47

трахеи если угол острый то вероятность

00:55:50

инвазии оценивалась как низкая прямой

00:55:54

если угол вот такой то уже выше

00:55:56

вероятность инвазии если угол был тупой

00:55:59

вероятность считалась максимальной

00:56:02

на эту тему было сделано специальное

00:56:06

исследование в котором было показано что

00:56:08

если опухоль имела низкий риск то есть

00:56:11

острый угол был между опухолью и трахеей

00:56:14

то врастание серьезного в трахею не было

00:56:17

найдено ни в одном случае то же самое

00:56:19

было при прямом угле между трахее

00:56:22

опухолью не было серьезных врастаний

00:56:25

требовавших удаления трахеи при высоком

00:56:29

риске когда был тупой угол было и не

00:56:32

минимальное врастание в поверхностные

00:56:34

слои и сквозное врастание таким образом

00:56:37

надо понимать что Вот лучше всего для

00:56:40

наблюдения когда опухоль вообще трахея

00:56:43

не касается но допустимо наблюдает за

00:56:45

пациентами с микрокосновыми если они

00:56:48

касаются трахеи но угол между трахеей

00:56:51

опухолью острой

00:56:53

дальше отношения опухоли к возвратному

00:56:57

гортанному нерву посмотреть существует

00:56:59

два варианта Первый вариант когда узел

00:57:01

лежит в задних отделах и между узлом

00:57:04

опухолевым популярным Как вы знаете

00:57:07

обычно темный и задние границей доли

00:57:11

щитовидной железы существуют Вот такая

00:57:12

полоска нормальной ткани которая

00:57:15

отделяет опухоль от зона прохождения

00:57:17

возвратного гортана не было здесь и

00:57:19

второй вариант когда такой полоски нет и

00:57:22

опухоль непосредственно контактирует с

00:57:25

возвратным гортанным нервом два разных

00:57:26

варианта

00:57:28

в жизни как это да происходит Давайте

00:57:30

поглядим значит Ну вот например да

00:57:32

посмотрите вот папиллярный у нас с вами

00:57:35

рачок маленький назовем так и вот

00:57:37

нормальная полоска ткани Да вот она УЗИ

00:57:40

это нормальная полоска ткани здесь нет в

00:57:42

безопасности А вот другая ситуация когда

00:57:45

популярная картина в задних отделах

00:57:49

и соответственно она непосредственно

00:57:51

контактирует с нервом Вот здесь Да

00:57:54

где-то нерв находится и Контакт у них

00:57:56

будет прямой

00:57:57

что показали

00:57:59

японские исследователи они показали что

00:58:02

при наличии вот этой полоски здоровой

00:58:04

ткани врастание в нерв не было вообще но

00:58:08

были случаи до 11 процентов пациентов

00:58:12

Когда со временем

00:58:15

требовался шевинг то есть срезание

00:58:17

опухоли при операции с нерва я считаю

00:58:19

всегда что это очень плохо то есть нерв

00:58:22

должен быть абсолютно идеально чистым

00:58:24

никак не контактирует поэтому любые узлы

00:58:28

расположены в непосредственной близость

00:58:30

близости вот возвратного гортана в

00:58:33

задних отделах железы должны быть

00:58:35

очень-очень редко наверное кандидатами

00:58:38

Для активного наблюдения без операции

00:58:42

дальше по отношению к капсуле смотрите

00:58:45

бывает ситуация когда узел лежит внутри

00:58:48

щитовидной железы со всех сторон окружен

00:58:50

нормальной тканью это идеальная ситуация

00:58:51

для наблюдения когда нет контакта низ

00:58:54

капсулой с наружной не с внутренней ни с

00:58:57

чем вот это более безопасная ситуация

00:59:00

чем чем ситуация C Что такое ситуация с

00:59:03

это когда есть инвазия или близость

00:59:06

опухоли капсуле в зоне где лежат сосуды

00:59:09

здесь будет лежать сонная артерия вот

00:59:11

эта ситуация когда у нас с вами опухоль

00:59:14

лежит близко капсуле Но к передней

00:59:16

поверхности капсулы то есть максимум Во

00:59:18

что она может врасти это короткие мышцы

00:59:19

которые легко удалить без последствия

00:59:21

пациента но наблюдать за пациентами с

00:59:24

популярной карциномой наверное в будущем

00:59:26

поскольку в российских рекомендациях

00:59:28

пока этого нет можно будет Вот в этом

00:59:30

случае когда опухоль нигде не

00:59:32

контактирует с поверхностью щитовидной

00:59:34

железы

00:59:35

дальше исследование tattle которое

00:59:37

провел Майкл татл США После возвращения

00:59:39

из Японии Посмотрите 291 пациент был

00:59:42

включен

00:59:44

в средней средний возраст 52 года значит

00:59:47

наблюдались в среднем пациента 25

00:59:49

месяцев Но видите максимальное

00:59:51

наблюдение 166 месяцев прям реально

00:59:53

очень долго вот рост на 3 миллиметра или

00:59:57

больше был зафиксирован в 3,8 процентов

01:00:00

случаев около четырех процентов

01:00:02

небольшое число очень похожее на те

01:00:06

цифры которые показывает показывали

01:00:08

группы из Японии То есть я к чему это

01:00:12

говорю о том что к тому что японцы

01:00:14

другие Да чисто этнические другие Но в

01:00:18

Европе европейской скажем так Европе

01:00:21

пациентов цифры по прогрессированию

01:00:24

вероятность прогрессирования

01:00:25

микрополярного рака папиллярного

01:00:27

микрорайка она в принципе это

01:00:30

вероятность такая же как у японцев

01:00:33

Ну вот здесь посмотрите что они

01:00:35

показывали что да риск есть со временем

01:00:37

постепенно часть опухоли прогрессирует

01:00:39

но все равно этот процент около 4

01:00:42

процентов людей Вот и Поглядите Вот на

01:00:44

этот точно такая Мне нравится водопадная

01:00:46

модель Посмотрите часть пациентов у них

01:00:48

опухоль либо была стабильная с

01:00:50

тенденцией к уменьшению либо значимым

01:00:52

уменьшалась то есть на самом деле не все

01:00:55

раки вообще растут то есть значительная

01:00:57

часть пациентов этом сайте Вот либо

01:00:59

вообще не меняла никак диаметр опухоль

01:01:02

либо она уменьшалась эта опухоль были те

01:01:05

у кого Вот она активно росла Вот они эти

01:01:07

самые опасные пациенты кого мы должны

01:01:09

найти и прооперировать были те у кого на

01:01:11

еле-еле росла удивительно то что часть

01:01:14

раков деградировала то есть далеко не

01:01:17

всегда рак вообще растет

01:01:20

по поводу возраста Давайте поговорим

01:01:22

когда мы говорим о

01:01:25

исследованиях в области папиллярных

01:01:27

микрокорцином опять-таки еще раз хочу

01:01:30

оговориться говорим только папиллярных

01:01:32

раков меньше одного сантиметра было

01:01:34

показано еще раз хочу это сказать что

01:01:37

чаще они растут у молодежи то есть Чем

01:01:40

старше пациент тем

01:01:44

меньше вероятность что его популярный

01:01:47

рак будет расти

01:01:48

как вы знаете Чем старше пациент тем

01:01:51

больше вероятность сопутствующих проблем

01:01:55

тем выше риск самой операции для

01:01:58

пациента потому что зачастую пациенты

01:02:00

есть кардиологические проблемы и так

01:02:02

далее так вот исследования в области

01:02:03

наблюдения за маленькими раками

01:02:05

папиллярными говорят о том что Чем

01:02:09

старше пациент тем легче мы должны

01:02:11

относиться к самой ситуации когда мы

01:02:13

знаете у вас рак там 7 миллиметров вам

01:02:16

75 лет давайте мы с вами понаблюдаем

01:02:18

у вас вероятность не знаю умереть от

01:02:21

инфаркт 100 раз выше чем вероятность

01:02:23

умереть от капиллярного рака Давайте

01:02:24

поглядим Как будут дальше дела-то у нас

01:02:27

масса времени есть

01:02:28

у молодежи подобные разговоры должны

01:02:32

быть очень-очень аккуратными как мы если

01:02:34

пациент а моложе 40 лет подобная

01:02:38

ситуация требует очень серьёзных

01:02:40

размышлений нужно это или нет Ну вот

01:02:42

тоже Посмотрите здесь показываются

01:02:43

интересные вещи вот популярные карциномы

01:02:46

за которые начали наблюдать

01:02:49

а вот это же карцинома Через много лет

01:02:51

посмотрите как она стала как она

01:02:53

уплотнилась как она понимаете или за

01:02:55

кальцинировалась Да со временем вот

01:02:57

здесь тоже вот как цинома заметьте что

01:02:59

они наблюдали за карцинома лежащий прямо

01:03:01

под капсулой железы и вот с возрастом

01:03:04

она уменьшилась в ней появился более

01:03:06

плотный участок кальцификации и при этом

01:03:09

опухоль капсулу свою не проросла за

01:03:11

столько лет многие годы наблюдали за

01:03:13

пациентом то есть опухоль деградировала

01:03:15

Как уменьшилась

01:03:17

и вот если посмотреть сейчас на общие

01:03:20

цифры из исследования Вот это последние

01:03:22

исследования сухие рейта А можно

01:03:24

посмотреть что на сроки в 10 лет у них

01:03:28

8% пациентов показали рост а опухоли вот

01:03:32

этот на 3 мм и более Вот это те цифры

01:03:37

которые сейчас показывают 4 примерно

01:03:39

процентов через 10 лет от начала

01:03:42

наблюдения у них были выявлены метастазы

01:03:45

в лимфоузлы Ну вот сейчас если это

01:03:47

говорить Я говорю Спокойно это знаете

01:03:50

как можно это дело показать Пациенту

01:03:51

знаете вас не оперировали Теперь у вас

01:03:54

есть метастазы И вам конец то есть надо

01:03:57

понимать что все подобные исследования

01:03:59

Почему в Японии были проведены Почему не

01:04:02

в США не в России потому что Японии

01:04:05

существует высокая культура

01:04:06

взаимоотношений между врачами внутри

01:04:09

своей корпорации и врачами и пациентами

01:04:12

то есть когда у пациента появлялись

01:04:14

метастазы в лимфоузлы все участники

01:04:16

процесса понимали Это не опасно как я

01:04:19

говорил в начале в самом от этого не

01:04:21

умирают это не влияет на выживаемость у

01:04:24

вас появились метастазы в лимфоузлы мы

01:04:26

уберем эти метастазы в лимфоузлы и вы

01:04:29

будете жить долго и счастливо никто не

01:04:31

сел в тюрьму за то что пациенты были

01:04:33

пропущенными метастазы никто не кричал

01:04:36

что Господи куда они смотрели Почему они

01:04:38

умерли там не знаю еще не умерли почему

01:04:40

вас наблюдают как это можно сделать

01:04:42

представляете это не в нашей уж простите

01:04:45

российской культуре взаимоотношения ни в

01:04:47

культуре США это было невозможно и

01:04:50

поэтому и на японцы благодаря своей

01:04:51

высокой культуре взаимоотношений смогли

01:04:54

создать такое исследование только они

01:04:56

могли и юридически и этические

01:04:58

исследования потянуть это лирическое

01:05:01

отступление такое 4% людей у них были

01:05:03

метастазы в лимфоузлы выявлены И это не

01:05:05

было катастрофы никто ещё раз повторяюсь

01:05:07

в этом исследовании за все годы не умер

01:05:11

Вот посмотрите дальше значит они

01:05:14

называли есть такой термин у них

01:05:16

прогрессия до клинического заболевания

01:05:18

то есть 7 процентов людей у них

01:05:20

прогрессировали до клинического

01:05:21

заболевания Что такое клиническое

01:05:22

заболевание в понимании и то и мяучие

01:05:25

это когда опухоль достигла 13 мм то есть

01:05:28

13 мм и больше ну как бы сантиметр этой

01:05:31

границы микрокорциномы 3 миллиметра это

01:05:33

погрешностью вот 13 мм Это явно уже

01:05:36

перед нами не микрокорцинома вот у них

01:05:39

7% людей через 10 лет доросли до 13 мм

01:05:43

опять-таки никто не бил тревогу и их

01:05:45

потом прооперировали но никто не умер

01:05:49

и вот если мы теперь посмотрим на

01:05:51

расклад по годам то вот Поглядите вот

01:05:53

самый частый вот это вот пунктирная

01:05:55

линия это пациенты моложе 40 лет

01:05:58

совершенно четко Видно что они

01:05:59

прогрессируют намного чаще А вот

01:06:01

пациенты у кого был 60 лет

01:06:04

прогрессии не было вообще практически то

01:06:07

есть вот эту группу пациентов где

01:06:09

особенно важно зачастую отказаться от

01:06:11

операций при капиллярных микрораках

01:06:13

можно наблюдать максимально спокойно

01:06:17

дальше то же самое касается лимфоузлов

01:06:19

чаще метастазы в лимфоузлы выявлялись у

01:06:23

молодежи и реже у пожилых и это же

01:06:26

касалось и прогрессирования до

01:06:27

клинического заболевания то есть до 13

01:06:30

мм опухоли

01:06:32

Ну и дальше соответственно Они пытались

01:06:34

анализировать Какие собственно говоря

01:06:36

факторы вообще в принципе значимые для

01:06:39

того чтобы понять как Собственно как бы

01:06:41

вот от чего на что нужно смотреть Вот

01:06:44

они много там посмотрели разных факторов

01:06:47

посмотрели размеры опухоли посмотрели

01:06:50

наличие антитела и так далее так далее

01:06:53

Давайте победим что собственно сыграло

01:06:55

Какие факторы они признали факторами

01:06:58

риска по большому счету во всем этом

01:07:01

большом исследовании единственным

01:07:02

фактором оказался молодой возраст то

01:07:04

есть не размер опухоли базовый ни

01:07:07

наличие семейной истории рака не

01:07:09

наличили отсутствие супрессии ТТГ никак

01:07:12

не отразились на

01:07:14

как бы сказать на финальном результате в

01:07:16

том числе мультифокальность опухоли из

01:07:18

этого следует сразу два важных вывода

01:07:20

первое до сих пор не существует никаких

01:07:22

поводов проводить ТТГ я сейчас покажу

01:07:26

тоже ещё некоторые данные по ТТГ и росту

01:07:29

опухоли и современная база показывает

01:07:32

что если мы наблюдаем за папиллярным

01:07:33

раком мы просто за ним наблюдаем Мы не

01:07:36

наблюдаем на фоне насильственной терапии

01:07:38

тироксином это ни к чему не приводит и

01:07:40

вторая история что если у пациента нашли

01:07:42

допустим две микро опухоли

01:07:44

две-три миллиметровые коррупционные

01:07:46

никак значимо на прогноз это не влияет

01:07:48

как я уже много раз говорил лучше иметь

01:07:51

много маленьких раков чем один хорошо И

01:07:54

вот эта мультифокальность не является

01:07:55

фактором агрессии это было показано в их

01:07:58

исследовании Они тут смотрели и по

01:08:00

лимфоузлам и по всему и тоже в отношении

01:08:02

риска поражения лимфоузлов только

01:08:04

молодой возраст оказался значимый

01:08:07

действующим и по клиническому

01:08:09

прогрессированию в клиническую болезнь

01:08:10

тоже только молодой возраст сыграл все

01:08:12

остальные факторы никак не отразились на

01:08:14

расчетах вот таким образом

01:08:17

соответственно они показали что вообще

01:08:18

можно быть спокойным они показали что

01:08:21

если оперировать пациентов то у

01:08:24

большинства пациентов Они проводили либо

01:08:28

лобэктомию удаляли одну долю щитовидной

01:08:30

железы либо удаляли перешеек если в нем

01:08:33

была опухоль и участие пациентов они

01:08:35

сделали тотальную

01:08:37

участие пациентов Была проведена

01:08:39

лимфодиссекция в общем в целом разные

01:08:42

использовали подходы к операциям удаляли

01:08:45

лимфоузлы не удаляли лимфоузлы

01:08:47

чаще всего удаляли да но не всегда

01:08:50

выбирали все щитовидку и в общем как я

01:08:52

уже сказал еще раз повто никто в этом

01:08:54

исследовании до сих пор не умер

01:08:56

Значит теперь давайте посмотрим по

01:08:59

поводу они рассчитали вероятности

01:09:02

прогрессирования в зависимости от того В

01:09:04

каком возрасте нашли опухоль Поглядите

01:09:06

что очень важно как сильно

01:09:09

прогрессировали пациента в возрасте 20

01:09:11

лет Да вот то есть понятно что для всего

01:09:15

что касается детского рака 20 лет это

01:09:18

почти детский рак никакие мысли на тему

01:09:21

активного наблюдения неприемлемо

01:09:23

все-таки возможность наблюдать без

01:09:26

операции Наверное это для 40 плюс может

01:09:29

быть 60 плюс Но не для пациентов

01:09:32

возрасте от 20 до 40 совершенно точно

01:09:35

там этим заниматься не будем Вот то же

01:09:37

самое касается поражения фузлов

01:09:39

посмотрите 20-летние пациенты как и шло

01:09:42

прогрессирование активно мы понимаем что

01:09:45

молодежь имеет другие опухоли более

01:09:49

быстрорастущие более быстро

01:09:50

прогрессирующие их надо оперировать

01:09:52

самого начала и дальше Они пытались

01:09:53

оценить также вероятность

01:09:55

прогрессирования жизни 20-летних

01:09:57

посмотрите какой был значимый отрыв Чем

01:09:59

старше был пациент тем меньше была

01:10:01

вероятность прогрессии

01:10:03

Вот теперь поводу несколько слов по

01:10:05

поводу фактора риска значит Ну если

01:10:08

посмотреть на другое исследование на

01:10:12

исследование опухоли уже как бы крупных

01:10:16

клинически значимых да то вот среди

01:10:19

факторов риска которые признаны сейчас

01:10:21

значимыми я уже говорил Еще раз да

01:10:23

старше 55 лет пациенты прогрессирует

01:10:26

большие опухоли чаще отдаленные

01:10:29

метастазы кстати сегодня распространение

01:10:30

размера опухоли больше четырех

01:10:32

сантиметров все это факторы которые

01:10:34

резко ухудшают прогноз и японцы с этим

01:10:37

совершенно согласны Но это никак не

01:10:40

касается популярных микрокорцинов теперь

01:10:43

интересная вещь для врачей УЗИ Поглядите

01:10:46

значит вот у нас есть пациенты которые

01:10:48

часто

01:10:50

проявляют у себя какую-то степень

01:10:52

кальцификации полярных раков по степени

01:10:54

квалификации раки могут быть популярнее

01:10:57

быть Вот следующих вариантов 1 нет

01:10:59

кальцинатов Вот это да первый вариант

01:11:01

посмотрите

01:11:02

дальше тип б который был в исследовании

01:11:05

сочетаний тоже в нем участвовал

01:11:08

микрокальцинаты мелкие точечки не

01:11:10

имеющие тени

01:11:11

макрокальцинаты

01:11:12

имеющие акустическую тень и

01:11:15

кальцификация по периферии узла

01:11:17

и когда и все это популярные раки это

01:11:20

вот самого начала они так находили что

01:11:22

показали дальше по кровоснабжению значит

01:11:25

вот активная кровоснабжение и отсутствие

01:11:28

кровоснабжения узла значит люди изучили

01:11:30

в исследовании

01:11:31

вероятность прогрессирования общая

01:11:33

вероятность прогрессивной если составила

01:11:35

7 процентов это наследование

01:11:37

папиллярного микрорака Вот

01:11:40

соответственно что там дальше нас

01:11:45

до увеличения значит через Да они

01:11:49

разделили пациентов опять-таки показали

01:11:51

что молодежь прогрессировала более

01:11:53

быстро Вот Но что интересно Посмотрите

01:11:55

они показали что опухоли имеющие

01:11:58

кальцификацию по периферии практически

01:12:01

никогда не прогрессировали

01:12:04

макрокальцинаты когда встречались

01:12:06

прогрессия была минимальной три процента

01:12:08

людей

01:12:09

микрокальцинаты 5,5 процентов А без

01:12:13

кальцинатов Почти 10 процентов узлов

01:12:15

росли то есть Чем более активно

01:12:18

коллекционированный узел тем меньше

01:12:20

вероятность того что он будет расти Но

01:12:22

это логично потому что такое

01:12:23

кальцификация это опухоль гибнет сама в

01:12:27

ней откладывается кальций то есть

01:12:28

наличие коэффициентов Уже показывает что

01:12:30

опухоль хочет погибнуть чем больше

01:12:31

кальцинатов тем безопаснее можно за

01:12:33

раком

01:12:35

дальше соответственно тоже они показали

01:12:37

что чем соответственно

01:12:39

дольше Мы наблюдаем за пациентом тем

01:12:42

чаще у нас встречается вообще

01:12:44

кальцификация то есть видимо этот

01:12:45

процесс он не исходно возникает а

01:12:47

опухоль со временем постепенно проявляет

01:12:50

кальцинаты поэтому наверное те опухоли

01:12:52

которые мы с вами видим как

01:12:54

кальцинированные в момент нашей первой

01:12:55

встречи с ними на самом деле

01:12:57

максимальное число времени уже в

01:12:59

пациенте прожили когда мы видим с вами

01:13:02

опухоль с макрокальцинатом Это означает

01:13:03

что это древняя опухоль которая может

01:13:06

быть 10-15-20 лет чем больше кальций тем

01:13:09

дольше опухоль существует

01:13:12

дальше И что интересно они показали что

01:13:15

У пациентов со временем постепенно

01:13:16

опухоли проходит Весь вот этот путь то

01:13:19

есть сначала нет кальцинатов потом

01:13:22

микрокальцинаты потом макро потом

01:13:23

периферической классификации они

01:13:25

показали что действительно у многих

01:13:27

пациентов так все и происходит

01:13:30

постепенно опухоль идет по этому кругу

01:13:33

Гальцев Чем больше она кальцинируется

01:13:35

тем меньше вероятность ее дальнейшего

01:13:37

роста здесь Было проведено исследование

01:13:39

когда видите из допустим группы то есть

01:13:42

нет кальцификации

01:13:44

часть опухоли переходила в группу B C и

01:13:47

D

01:13:49

Чем дальше по этому пути кальцификации

01:13:52

опухоль забредала тем меньше процента

01:13:54

опухоли роз

01:13:56

такие банальные вещи на самом деле но в

01:13:59

этом же исследовании было показано

01:14:03

что опухоли с активной кальцификацией с

01:14:06

активным кровотоком Извините в части

01:14:09

случаев

01:14:10

кровоток теряют

01:14:13

И когда это происходит когда опухоль

01:14:16

вначале имела кровоток

01:14:17

активное потом стал иметь кровоток

01:14:20

объединенный то растет всего 7 процентов

01:14:23

узлов Если же опухоль

01:14:26

вначале наблюдения в конце наблюдения

01:14:28

имело активный кровоток то росло 26

01:14:32

процентов узлов из этого мысли сразу что

01:14:35

как только мы видим активную

01:14:36

кровоснабжаемую папиллярную

01:14:37

микрокорциному наша голова сразу

01:14:39

начинает думать а Стоит ли за ней вообще

01:14:41

наблюдать но для меня наиболее интересно

01:14:43

было то что часть узлов с бедным

01:14:46

кровотоком в начале конкретно Это был

01:14:49

один из пациентов в конце наблюдений

01:14:51

вдруг проявили кровоток активный я не

01:14:54

очень понимаю это может быть то есть

01:14:55

плотная опухоль вдруг почему-то

01:14:57

пропиталась сосудами начала активно

01:14:59

светиться на доплере и такие пациенты в

01:15:02

18 процентов случаев тоже показывали

01:15:04

рост узла поэтому любое активный

01:15:06

кровоток в маленьком популярном браке

01:15:08

Повод задуматься на тему стоит ли его

01:15:11

наблюдать не стоит ли его отрезать

01:15:13

дальше Ну и вот таким образом в этом

01:15:16

исследовании еще раз было показано что

01:15:19

растут соответственно в первую очередь

01:15:21

узлы которые слабо кальцинированы и

01:15:25

активно кросснабжаются вот несколько

01:15:28

слов о популярной микрокоценоме

01:15:30

беременности важный вопрос значит тоже

01:15:32

на самом деле были исследования на эту

01:15:34

тему в том числе исследования в рамках и

01:15:38

то группы когда они вот эту большущую

01:15:41

группу пациентов своих наблюдали не

01:15:43

оперируя естественно часть женщин в это

01:15:45

время за время наблюдения естественно

01:15:47

забеременела значит Ну и собственно

01:15:50

говоря учитывая то что это было

01:15:52

обсервационное исследование за этим

01:15:54

пациентами естественно наблюдали никто

01:15:56

их оперировать при беременности в общем

01:15:57

не стремился Вот посмотрите что важно

01:16:02

что когда в этих пациентов была выявлена

01:16:05

опухоль средние размеры был 6

01:16:06

миллиметров при последнем исследовании в

01:16:10

которое либо были пациенты

01:16:12

прооперированы либо что-то еще у них

01:16:13

размер был 10 мм если посмотреть на

01:16:17

контрольную группу вот у беременных

01:16:19

Посмотрите

01:16:20

начали наблюдать на 6 мм закончили почти

01:16:23

на 10 мм в контрольной группе начали

01:16:28

наблюдать на том же размере а закончили

01:16:31

На Семи миллиметрах из этого факта

01:16:34

группа это сделала Вывод что папиллярный

01:16:38

карциномы при беременности растут более

01:16:41

активно вот Логично было бы сразу

01:16:45

сделать вывод Ну особенно если голова

01:16:47

горячая Что сразу надо отрезать

01:16:48

популярный рак нет такого вывода сделано

01:16:50

не было остальные мы с вами знаем что и

01:16:52

доброкачественные узлы в принципе растут

01:16:54

при беременности более активно Почему

01:16:58

Потому что женщины есть хронический

01:17:00

гонадотропин человека который оказывает

01:17:01

действие похоже на действие гормонов ТТГ

01:17:03

то есть стимулирует рост щитовидки и её

01:17:06

узлов и папиллярного рака таким образом

01:17:09

первое что было выявлено в рамках

01:17:11

динамического наблюдения что папиллярные

01:17:14

раки при беременности склонны расти

01:17:15

незначительно было проведено несколько

01:17:19

исследований Да вот эти всего 9

01:17:21

пациентов были у них при беременности и

01:17:24

вот Пациенту у которых сплошная линия

01:17:27

они в итоге были прооперированы

01:17:30

после рождения детей посмотрите это были

01:17:33

пациенты у которых наиболее активно

01:17:35

росла опухоль Да и она достигла размеров

01:17:37

18 миллиметров тоже около 18 лет здесь

01:17:41

миллиметров 12 их прооперировали и очень

01:17:45

интересно Посмотрите была одна пациентка

01:17:47

которая опухоль в первом триместре

01:17:49

начала расти

01:17:51

потом она стабилизировал свой размер и

01:17:54

Казалось бы уже все идет к операции но

01:17:56

когда она родила после этого опухоль

01:17:59

начала уменьшаться то есть возможно что

01:18:01

вот этот вот кейс как раз и показывает

01:18:03

что именно хорионический ганад тропин

01:18:06

человека был тем фактором который

01:18:08

вызывал рост опухоли у данной пациентки

01:18:11

при этом посмотрите у большинства

01:18:13

остальных пациентов никак значимого

01:18:16

опухоли не менялась если росла то вот

01:18:18

чуть-чуть совсем был рост Да вот тоже

01:18:20

пациентка была пропилена слабенький рост

01:18:22

даже сантиметр не тянул видимо решили

01:18:24

что лучше убрать люди что же боятся и в

01:18:26

Японии в том числе но вот этот вот кейс

01:18:29

конечно и более интересен как опухоль

01:18:30

росла при беременности потом

01:18:32

стабилизировался потом уменьшилась для

01:18:34

меня всегда это вот наиболее интересно

01:18:37

вот дальше если посмотреть попытались

01:18:40

проанализировать они уровень или ТТГ

01:18:42

как-то влиял у этих женщин нет оказалось

01:18:45

что ТТГ менялась совершенно хаотические

01:18:47

те женщины которые были прооперированы у

01:18:49

одной падал другой рост

01:18:53

3 тоже падала 4 Был стабилен короче

01:18:57

оказалось что это не ТТГ влияет Я думаю

01:18:59

что хоренечки в первую очередь ну и в

01:19:03

общем в итоге оказалось что

01:19:06

в такой ситуации Посмотрите значит часть

01:19:10

пациентов соответственно у них узлы

01:19:12

росли часть пациентов была стабильная

01:19:14

часть пациентов даже было уменьшение и в

01:19:18

итоге соответственно оказалось что это

01:19:20

другое исследование группа была больше

01:19:21

51 пациент уже Да на данный момент

01:19:24

сейчас считать беременность фактором

01:19:27

толкающим нас к операции при капиллярной

01:19:30

микрорайке нельзя Поэтому если мы видим

01:19:32

женщину беременную которая есть

01:19:34

маленькие папиллярный рак вы сделали

01:19:36

биопсию поставили это диагноз 7

01:19:38

миллиметров

01:19:39

все данные говорит о том что вы

01:19:41

совершенно спокойно можете дотянуть с

01:19:43

операцией до послеродового периода Ну а

01:19:46

если в России тоже будет принятая

01:19:48

методика активного наблюдения даже

01:19:50

наблюдает за таким пациентам независимо

01:19:52

от того что опухоль была выявлена во

01:19:54

время беременности

01:19:56

соответственно если посмотреть на

01:19:58

пациентов которые значит были

01:20:01

прооперируют в общем в целом у них тоже

01:20:03

все оказалось хорошо операцию

01:20:05

соответственно провели на размере

01:20:08

соответственно там 17 18 миллиметров 11

01:20:12

миллиметров в общем все пациенты как бы

01:20:15

были стабильны другого исследовании тоже

01:20:18

было показано что пациентов которые

01:20:20

прооперировали после беременности были

01:20:23

случаи Вот видите поражения центральных

01:20:24

лимфоузлов в случае боковых лимфоузлов

01:20:27

Ну в общем и целом никто опять-таки не

01:20:30

умер

01:20:31

достаточно безопасная ситуация Но вот и

01:20:34

также хотел привести один из

01:20:37

одна из наших вот пациентов была Может

01:20:41

смотрит нас сейчас нас и пациенты

01:20:42

смотрят которые пришла к нам и должна

01:20:46

была прооперироваться по поводу

01:20:48

папиллярной микрокорциномы там реально

01:20:50

был узел аж не помню 8 что миллиметров 9

01:20:52

миллиметров маленький Вот и в день когда

01:20:55

мы должны были прооперировать она

01:20:57

выяснила что она беременна с утра когда

01:21:00

мы соответственно её вывели Вот эту вот

01:21:02

ситуацию она мне сказала Да не

01:21:04

переживайте Сейчас мы пойдём аборт

01:21:05

сделаем и всё и много времени ушло на то

01:21:08

чтобы убедить её не делать этого аборта

01:21:10

Вот прям реально 40 минут наверное не

01:21:13

разговаривали о том что это большое

01:21:15

счастье для неё в возрасте близком к 40

01:21:18

или там 35 Я уже не помню сколько ей

01:21:20

было в общем забеременеть это большое

01:21:22

счастье первый ребенок Ее Вот и написали

01:21:27

всё что не надо я оперировать что вот

01:21:29

эти вот там 8-9 миллиметров Это не

01:21:31

опасно и т.д и т.п и вот смотрите Потом

01:21:35

она уехала

01:21:37

на юге Она живет не в Сочи живет Но в

01:21:40

Сочи проводился форум гинекологов и там

01:21:43

видите Вот соответственно нам не пишет

01:21:44

мы с ней переписываемся до сих пор

01:21:46

ребенок родился прекрасной красивой

01:21:49

девочкой Все здорово пациентку потом

01:21:51

сразу скажу прооперировали убрали одну

01:21:53

долю брали лимфоузлы она жива без

01:21:57

рецидива все классно и ребенок жив и

01:21:59

мама ну вот смотрите что она пишет моя

01:22:01

история попала на конференцию в Сочи

01:22:03

Здорово малыш онкология мамы все в шоке

01:22:06

что я сократила беременность 25 Меня

01:22:08

отправляют Ставрополь на онлайн комиссию

01:22:10

будет решать вопрос кто меня возьмёт

01:22:13

Москва требует операцию втором триместре

01:22:15

Это не потому что я плохо в Москве

01:22:16

отношусь просто вот если оперируется

01:22:19

только у вас Подскажите как от них

01:22:21

вырваться К вам они мне говорят пока я

01:22:24

рожу у меня будут метастазы ну вот

01:22:26

видите Мой комментарий в правом нижнем

01:22:28

углу я написал Чушь собачья Ну просто не

01:22:31

знал что ещё ответить

01:22:33

Как видите все данные которые в общем

01:22:35

есть и у итали суджитанию всех Вообще

01:22:37

людей и собственно любая логика наша

01:22:40

говорит о том что подобные случаи это

01:22:41

Чушь собачья и не надо пугать женщин в

01:22:45

итоге получилось что она доносила

01:22:47

беременность спокойно прооперировалась И

01:22:49

все счастливы поэтому у нас почему-то Я

01:22:53

не знаю почему нас в России так трепетно

01:22:54

относится папиллярному раку просто

01:22:56

ужасно но еще раз хочу показать

01:22:58

рекомендации базовые до что мы при

01:23:01

беременности делаем биопсию да мы

01:23:04

соответственно наблюдаем пациентов во

01:23:07

всех ситуациях и при фолликулярных

01:23:09

опухолей популярном раке стараемся

01:23:11

отложить операцию до послеродового

01:23:13

периода Ну только при мидулярном браке

01:23:16

мы оперируем пациентов во время

01:23:17

беременности

01:23:18

значит несколько слов поводу ТТГ значит

01:23:21

вот тоже одно большое исследование

01:23:22

достаточно тоже суджетани тоже Токио 380

01:23:27

пациентов вошли в начале в исследования

01:23:29

37 пациентов решили сразу

01:23:31

прооперироваться потом они часть

01:23:34

пациентов Ну как бы исключили вот ну и в

01:23:37

итоге значит они понаблюдали 322

01:23:40

пациента с папиллярными

01:23:43

задача была какая посмотреть как влияет

01:23:46

уровень ТТГ на рост опухолей

01:23:49

микрокорцинома во время наблюдения было

01:23:53

показано что У пациентов с опухолями

01:23:58

стратегия Извините меньше двух и больше

01:24:00

двух значимо не как прогрессирование не

01:24:04

различалось это очень важно И вот

01:24:07

посмотрите тоже что важно в этом же

01:24:08

исследовании вот это вот по

01:24:12

оси как там правильно говорить ординат

01:24:14

Да вот здесь вот процент

01:24:18

увеличения объема опухоли А здесь у нас

01:24:21

с вами ТТГ Поглядите те опухоли которые

01:24:24

имели максимальное увеличение Вот они

01:24:26

были выявлены Вот здесь Да вот вот тоже

01:24:28

опухоль которая активно росли имели как

01:24:31

раз невысокие относительно ТТГ Примерно

01:24:34

там 1 2 3

01:24:37

Вот получается так что никак К сожалению

01:24:40

или к счастью не знаю ТТГ не влиял на

01:24:42

это на рост опухоли вот если посмотреть

01:24:46

на здесь Посмотрите сейчас я покажу вот

01:24:50

здесь вот значит соответственно

01:24:52

это изменение объема опухоли и базовой

01:24:55

ТТГ байзлайн ТТГ А это средний ТТГ за

01:24:59

время наблюдения та же самая история то

01:25:01

есть не как абсолютно тэга не влияла

01:25:03

Поэтому был сделан вывод о том что

01:25:04

супрессивная терапия за время наблюдения

01:25:06

пациентом не требуется дальше сразу

01:25:09

несколько слов тоже исследование акерами

01:25:13

аучи

01:25:14

2500 пациентов с папиллярными раками

01:25:17

низкого риска были разделены две группы

01:25:20

1200 почти пациентов пошли на наблюдение

01:25:23

их не оперировали и 970 пациентов пошли

01:25:27

оперироваться Почему пошли операцию

01:25:29

потому что в общем не все люди в Японии

01:25:31

хотят наблюдаться и в последующем

01:25:34

Посмотрите значит ну как бы умерших не

01:25:36

было все было хорошо В группе наблюдения

01:25:39

есть 1200 пациентов

01:25:42

продолжают жить без прогрессирования без

01:25:45

прогрессирования опухоли 1082 пациента

01:25:48

94 были прооперированы один потом

01:25:52

рецидивировал его еще раз прооперировали

01:25:54

но соответственно вот в итоге 94 И живы

01:25:57

в группе кого сразу прооперировали

01:26:00

получается рецидив был выявлено 5

01:26:02

пациентов 5 пациентов умерли от других

01:26:04

причин не связанных с опухолью и в итоге

01:26:07

тоже соответственно все живы просто 5

01:26:10

было рецидивов в группе с наблюдением

01:26:14

был один рецидив но значительно меньшее

01:26:16

число пациентов

01:26:17

к чему я все это рассказываю потому что

01:26:21

значит пытались понять опять-таки в этом

01:26:23

исследовании На что нужно смотреть и

01:26:26

какие факторы могут влиять на

01:26:29

вероятность

01:26:31

прогрессирования вот сравнили группа

01:26:35

пациентов по

01:26:37

размеру опухоли по всему оказалось что

01:26:41

пациенты с в группе операции чуть-чуть

01:26:45

крупнее была опухоль там 8 миллиметров

01:26:47

против семи миллиметров чуть-чуть чаще

01:26:49

встречалась у них мультифокальность

01:26:51

потому что это было поводом для

01:26:53

наблюдения

01:26:54

Извините для операции

01:26:57

И вот потом Поглядите что получилось

01:26:59

такой я когда прочитал это исследование

01:27:01

не сразу понял вообще о чем они говорят

01:27:03

Они пытались понять Какое количество

01:27:06

людей в обеих этих группах

01:27:09

получили осложнения хирургического

01:27:11

лечения так вот смотрите в группе в

01:27:14

котором сразу провели операцию 4

01:27:16

процента людей получили временный порез

01:27:19

гортани то есть нарушение подвижности

01:27:22

голосовых вкладок

01:27:24

постоянный паре сбол 0,2 хороший кстати

01:27:27

процент вот

01:27:29

гипопаратиреоз временный 17 процентов

01:27:32

постоянно 1,6 Ну и 66% стали нуждаться в

01:27:38

в том чтобы у них соответственно был

01:27:41

прием Тироксина А в группе активного

01:27:44

наблюдения они высчитали те же проценты

01:27:46

Но высчитали их на всю группу То есть у

01:27:50

них же не все пациенты были оперированы

01:27:51

примерно на десятая часть пациентов была

01:27:53

прооперирована таким образом мне

01:27:55

показали что вероятность осложнений

01:27:57

вообще в принципе снижается такая

01:27:58

достаточно как бы лукавый немножко

01:28:01

статистика я вначале подумал я понять не

01:28:03

могу как же так Почему если сразу

01:28:05

прооперировать осложнение-то больше а

01:28:07

потом понял что они считают статистику

01:28:09

на всех и прооперированных и нет И

01:28:12

действительно Если так подумать ведь вот

01:28:14

берём мы с вами 100 человек в популярном

01:28:16

раком ну допустим там 7 мм если мы их

01:28:20

всех прооперируем то на всю эту группу и

01:28:22

осложнения

01:28:23

случаться А если вы одну десятую то

01:28:27

единственное с вами

01:28:28

напортить что-то во время операции будет

01:28:31

в 10 раз меньше

01:28:33

и таким образом спокойные японцы Говорят

01:28:36

если вы хотите снизить процент

01:28:38

осложнений

01:28:39

первое что вы должны делать Даже не

01:28:42

совершенствовать свою хирургическую

01:28:43

тактику а просто меньше оперировать

01:28:45

собственно говоря что наши еще Великий

01:28:48

Пирогов говорил Чем меньше операций тем

01:28:49

лучше Дальше они посчитали экономическую

01:28:52

эффективность

01:28:54

тоже хотел Показать цифры интересные

01:28:56

цифры значит но они тоже посчитали

01:28:59

Сколько денег тратятся на то чтобы

01:29:01

прооперировать пациенты потом вести его

01:29:04

с участием врачей или просто его вести

01:29:08

без операции

01:29:11

посчитали Касты все вот эти всю

01:29:14

стоимость на 10 лет

01:29:16

Давайте посмотрим что мне было интересно

01:29:18

Мне было интересно сравнить стоимость

01:29:20

Сколько стоит собственно наши работы

01:29:22

Сколько стоит работа

01:29:25

хирурга до Давайте поглядим Значит на

01:29:28

стоимость операции вот тотальная

01:29:31

теоредактомия с Центральной

01:29:32

шейно-лимфодисекции например в Японии

01:29:34

стоит 2800 долларов но я бы сказал так в

01:29:38

России по ОМС дешевле стоит а по квоте

01:29:41

стоит дороже

01:29:42

гемия теоредактомия стоит 2200 долларов

01:29:45

у них Вот то же самое история если у нас

01:29:48

по ОМС пациента оперирует то клиника

01:29:50

получает меньше денег в два раза даже

01:29:53

больше чем в два а если по квоте Ну

01:29:56

сопоставимый наверное число Да вот таким

01:29:59

образом получается что вот как бы

01:30:02

Посмотрите встреча с врачом 20 долларов

01:30:07

То есть если взять доллар 70 рублей 1400

01:30:10

рублей Ну да у нас в моей семье меньше

01:30:12

платят платно больше Обычно вот УЗИ 32

01:30:19

доллара это сколько будет 2100 у нас

01:30:23

дешевле несколько раз в общем надо что

01:30:26

японская ситуация по ценам она в

01:30:29

хирургию похожая на

01:30:32

российскую в консультациях тоже в общем

01:30:35

более-менее Ну а в УЗИ Вот например да у

01:30:39

них быть выгоднее намного врачу музей

01:30:41

чем у нас тонкогольный биопсивите 55

01:30:43

долларов Ну примерно как в России то

01:30:46

есть в общем японцы не очень богаты

01:30:48

живут медицине не американские цифры К

01:30:52

чему они привели свои результаты

01:30:54

Посмотрите когда пациента

01:30:58

когда пациента наблюдали проводили

01:31:01

активные наблюдения то за 10 лет не

01:31:04

оперируя его Да при капиллярный

01:31:06

микрокорциноме не оперирующие 10 лет

01:31:08

потрачено было полторы тысячи долларов а

01:31:10

когда пациента прооперировали то если

01:31:13

удалили одну долю и пациент не лечился

01:31:16

тирекситом то 7000 долларов на тироксине

01:31:20

8 600 Почему больше было встреч врачом

01:31:22

больше тестов А если проценту провели

01:31:25

еще тотальную редактомию то уже девять с

01:31:28

лишним тысяч долларов таким образом они

01:31:31

показали что костыл стоимость растет

01:31:34

почти в семь раз если пациенты

01:31:36

оперировать дешевле наблюдать собственно

01:31:38

и Логично

01:31:40

вот ну и теперь давайте посмотрим

01:31:42

собственно вот эта вся большая пачка

01:31:44

исследований такая не знаю может уже

01:31:46

наскучила вам к чему Она собственно

01:31:48

привела что собственно будет нашей жизни

01:31:51

с вами теперь Но когда я сочетание это

01:31:54

опубликовали свои данные в первую

01:31:57

очередь показали что опухоли в общем не

01:31:59

прогрессирует и так далее вот значит

01:32:01

оказалось что их рекомендации были очень

01:32:05

к этому чувствительны они по-прежнему

01:32:08

продолжают пунктировать от 5 мм опухоли

01:32:10

Но оперирует их теперь начиная с размера

01:32:13

1 см то есть вот это как сказать

01:32:16

методика активного наблюдения в Японии

01:32:18

очень хорошо прижилась она не

01:32:21

насильственная переживается постепенно

01:32:22

всё больше и большая часть людей

01:32:24

начинает наблюдать за этими опухолями

01:32:27

методика становится все более популярной

01:32:29

но сейчас примерно половина

01:32:32

эндокринологов ей пользуется

01:32:34

как поступило Америка Европа Значит тут

01:32:38

была хитрая история сделана Значит на

01:32:41

самом деле до сих пор как вы знаете не в

01:32:43

российских рекомендациях ни в западных

01:32:45

вот так прямо вот не пропагандируется

01:32:48

методика наблюдения за папиллярными

01:32:50

раками я могу сказать в России наверное

01:32:51

она вообще не будет в ближайшее время

01:32:52

пропагандироваться активно но по причине

01:32:55

того что во-первых у нас отношения между

01:32:57

врачами не идеальные очень часто один

01:33:00

врач другого критикует тем самым

01:33:01

провоцируя пациента к обращению к

01:33:03

юристам и так далее юристов у нас знаете

01:33:06

есть в том числе в следственном комитете

01:33:08

и врача у нас какой тоже знаете можно

01:33:11

еще теоретически в тюрьму посадить

01:33:12

поэтому

01:33:14

американцы с европейцами решили очень

01:33:17

просто они ввели в систему классификацию

01:33:20

террац Да показали что по УЗИ можно узлы

01:33:23

с вами классифицировать у нас на опасной

01:33:25

не опасно кисты не опасная там темная

01:33:27

вся опасная вот эта классификация Да вы

01:33:30

все ее знаете не буду на недолго

01:33:32

останавливаться каждый из этих узлов

01:33:33

имеет вот свой риск рака Да вот наш

01:33:37

фолликулярную опухоль наиболее типичная

01:33:39

Да вот благоприятные доброкачественные

01:33:42

узлы вот фолликулы вообще не из

01:33:44

злокачественные никак Абсолютно Да ну и

01:33:46

вот такие всякие плохие вот раки не

01:33:49

симпатичные хоть и маленькие Но тем не

01:33:51

менее раки Значит потираться один это не

01:33:56

не узел вообще тиратства всякие такие

01:33:59

кисты не опасные

01:34:01

Террас 3

01:34:03

фолликулярная опухоли папиллярный

01:34:05

вариант фолликулярного рака

01:34:07

фолликулярная гномы тут биопсия решает

01:34:10

вопрос Террас 4 подозрения усиливается

01:34:12

Но эти раз 5 неровные контуры

01:34:15

микрокальцинаты вот такие Да мы с вами

01:34:17

идем темную опухоли

01:34:20

вот такие вот очень темные опухоли вот

01:34:23

инвазия да в соседние ткани вот признак

01:34:27

выше чем шире наиболее важный все эти

01:34:30

признаки вот Множественные

01:34:31

микрокальцинаты да такие вот пачками

01:34:34

этими кальцинаты все эти признаки

01:34:37

позволяют заподозрить рак мицеллярный

01:34:39

рак да выражены эхогенность

01:34:41

макрокоцинатом К чему все это привело к

01:34:44

тому что американцы европейцы сказали

01:34:47

Очень просто Давайте вообще не будем

01:34:49

делать вообще до 1 сантиметра Вот

01:34:51

посмотрите на классификацию высокий риск

01:34:54

что сейчас показывал неровный контуры

01:34:56

микрокальцинаты знаем что риск рака

01:35:00

70-90 процентов Что делает делаем

01:35:03

биопсию при размере сантиметр или больше

01:35:05

то есть рекомендациях европейских и

01:35:08

американских указано вот так

01:35:11

а в классификации

01:35:13

acr-тираться American college в

01:35:15

радиолоде то же самое указано что если

01:35:17

узел очень подозрительный куча есть

01:35:20

баллов связанных с риском

01:35:22

злокачественности биопсия При размере от

01:35:24

1 см

01:35:26

Вот то есть

01:35:29

европейцы американцы сказали иначе они

01:35:31

никак японцы они говорят Давайте про

01:35:34

пунктируем 5 миллиметров будем потом

01:35:35

наблюдать потому что не европейцев

01:35:38

американцев и у нас с вами есть юристы и

01:35:41

юрист потом скажешь а что вы наблюдаете

01:35:43

за раком пациента появились лимфоузлы А

01:35:46

зачем вы его не оперировали А вот не

01:35:48

оперировали у него возникли центральные

01:35:50

лимфоузлы прогрессировало Да кто виноват

01:35:53

вы ущерб нанесен да давайте посчитаем

01:35:56

его в рублях американцы европейцы

01:35:59

сказали иначе Давайте вообще договоримся

01:36:00

просто мы это вообще не пунктируем

01:36:02

просто не хотим об этом знать есть у

01:36:05

человека Вот так собственно говоря

01:36:07

исследования лучше повлияло на

01:36:10

рекомендации Кстати на российские то

01:36:12

есть до сантиметра не пунктируем и

01:36:15

сейчас новые рекомендации которые выйдут

01:36:16

по лечению рака

01:36:18

щитовидной железы еще более сместят эту

01:36:20

ситуацию вот в данном направлении у нас

01:36:22

в России не оперировать Ну и вот если

01:36:24

посмотреть на рекомендации американской

01:36:27

тюрьме Посмотрите написано Если по

01:36:29

данным Тап узел имеет злокачественные

01:36:31

строения обычно показано хирургическое

01:36:34

лечение то есть они уже как бы допускают

01:36:35

что может быть что-то другое

01:36:37

выжидательная тактика когда может

01:36:39

использована опухоли очень низкого риска

01:36:42

попиллярные микрокорциномы если нет

01:36:45

регионарных отдаленных метастазов

01:36:46

местное распространение опухоли и

01:36:48

гистологическое агрессивная структуры

01:36:50

они уже как бы допустили это еще в

01:36:54

пятнадцатом году

01:36:55

не пропагандирует может быть

01:36:58

использовано дает вам возможность дают

01:37:01

их врача вернее возможность

01:37:03

также соответственно легализовано это

01:37:05

при высоком хирургическом риске

01:37:06

пациентов с короткой ожидаемой

01:37:08

продолжительной жизни то есть строго в

01:37:10

рамках исследований то Пациенту допустим

01:37:12

85 лет пациента рак 9 мм Кто быстрее От

01:37:17

чего пациент быстрее умрет инфаркты или

01:37:19

инсульты Понятно Вот надо во-первых

01:37:21

конечно нет но если есть сопутствующие

01:37:24

заболевания требующие лечения в первую

01:37:25

очередь а опухоль имеет низкий риск то

01:37:28

пожалуйста также легализовано наблюдение

01:37:30

вот как изменились рекомендации

01:37:33

значит какие выводы мы можем сделать

01:37:35

значит каких папиллярных раков мы должны

01:37:37

С вами бояться В первую часть положенных

01:37:39

вблизи трахеи расположенных у заднего

01:37:42

края щитовидки вблизи нерва агрессивные

01:37:45

гистологические варианты колоноклеточная

01:37:47

высококлеточные в первую очередь раки

01:37:49

имеющие метастазы в лимфоузлы

01:37:53

увеличивающиеся за время наблюдения раки

01:37:55

Ну и очень условно мультифокальная

01:37:58

опухоли когда очагов опухоли несколько

01:38:00

Почему Потому что в исследованиях это их

01:38:02

массово не не включали вот ну и

01:38:06

последнее что мы можем сказать про

01:38:08

популярные первое подавляющее

01:38:10

большинство этих раков около 90

01:38:12

процентов не растут или растут очень

01:38:14

медленно некоторые что очень важно

01:38:16

уменьшаются второе во всех исследованиях

01:38:19

и это и суджетане и тотал во всех этих

01:38:24

исследованиях никто не умер за

01:38:27

пациентами наблюдали и 10 лет и больше и

01:38:31

ни один пациент не умер ни у кого не

01:38:34

было выявлено отдаленных метастазов То

01:38:36

есть тактика активного наблюдения за

01:38:38

пациентами с этими раками безопасно

01:38:42

я помните говорил о том что могут быть

01:38:44

метастазы в лимфоузлы но не умер ни один

01:38:46

У пациентов у которых Была выполнена

01:38:49

операция связи с увеличением размеров

01:38:51

папиллярной микрокорциномы ни у кого

01:38:54

жизни угрожающего прогрессирования

01:38:55

опухоли не было То есть были увеличения

01:38:59

11 миллиметров 12 13 потом пациентам

01:39:02

брали на операцию найти не было Что

01:39:04

сегодня было 10 миллиметров А завтра 28

01:39:07

28 сантиметров 10 сантиметров

01:39:10

Чем старше пациент тем меньше у них

01:39:12

склонны расти опухоли чем моложе тем

01:39:15

наоборот

01:39:16

при беременности некоторая часть

01:39:18

папиллярных раков увеличивается но

01:39:21

операцию до родов всегда можно безопасно

01:39:24

отложить

01:39:25

дальше соответственно если мы возьмем с

01:39:28

вами всю группу пациентов с папиллярным

01:39:30

раком и всех до единого прооперируем то

01:39:33

первое что мы этим сделаем мы увеличим

01:39:36

вероятность хирургических осложнений это

01:39:39

важно если мы часть пациентов

01:39:41

оперировать не будем то как говорил Еще

01:39:44

Великий Пирогов не будет и проблем

01:39:46

дальше увеличивая число операций при

01:39:50

папиллярных микрораках в первую очередь

01:39:52

мы с вами увеличиваем наши инвестиции в

01:39:56

это дело инвестиции в здравоохранении

01:39:58

везде конечные Если мы с Вами вложим

01:40:01

очень много денег как корейцы к это

01:40:04

сделали в лечении этих микро опухолей у

01:40:06

нас сами не хватит денег на лечение ВИЧ

01:40:08

лечение коронарных синдромов это ДТП Мы

01:40:12

выбросим деньги просто в мусор

01:40:14

вот Ну и дальше понятно что все вопросы

01:40:17

по активному наблюдению за опухоли это

01:40:20

вопросы в первую очередь к пациентам

01:40:22

старшего возраста молодежь

01:40:25

20-40 лет это не та группа в которой

01:40:28

стоит увлекаться наблюдение за

01:40:30

популярными раками потому что в этой

01:40:31

группе они максимально активно растут

01:40:33

Вот наверное та выжимка которая хотелось

01:40:36

бы чтобы осталась у вас после

01:40:37

сегодняшней богатой цифрами лекции Ну и

01:40:40

последнее когда я уже заканчивал тут

01:40:43

готовить этот доклад мне стало интересно

01:40:44

есть ли вообще работы по наблюдению за

01:40:46

фолликулярными опухолями из-за

01:40:49

мидулярными как ценами за мидулярными

01:40:51

карцинома не смог найти вообще ничего то

01:40:53

есть в мире как-то вот никто не хочет за

01:40:56

ними наблюдать

01:40:57

не связываются скажем так с этим А по

01:41:00

поводу фолликулярных опухолей вот такая

01:41:02

интересная работа в которой решили

01:41:05

значит понаблюдать за дай Боже помоему

01:41:09

15 пациентами

01:41:11

которых решили посмотреть в будущем

01:41:14

сейчас я Извините найдут где тут у них

01:41:16

количество это было бог мой запомним 15

01:41:19

пациентов они понаблюдали но понаблюдали

01:41:21

вынужденно У пациентов была

01:41:23

фолликулярная опухоль но они имели

01:41:26

пациента высоких хирургический риск

01:41:28

сопутствующие заболевания вот

01:41:31

кальцитонин у них был низкий и было

01:41:34

решено их за ним понаблюдать так и Вот

01:41:37

соответственно Какие тут были результаты

01:41:39

дай Бог памяти опухоль увеличилась у 14

01:41:42

процентов Вот то есть в общем как бы

01:41:46

ничего плохого опять-таки не было

01:41:47

соответственно потом провели у четырех

01:41:51

процентов людей операцию вот нашли там

01:41:54

значит три фолликулярные аденомы Один

01:41:56

фолликулярный капиллярного рака Ну в

01:42:00

общем надо сказать что это конечно не

01:42:02

наука вот поэтому за фолликулярными

01:42:04

опухолями пока Сейчас никто не наблюдает

01:42:06

Вы знаете что это очень большая проблема

01:42:08

потому что фолликулярный опухоль диагноз

01:42:11

очень удобный для цитологов

01:42:13

прооперировал рак они горит Мы молодцы

01:42:15

мы сказали что подозрение прооперировал

01:42:18

не рак они говорят А мы не говорили что

01:42:19

это рак и вот на самом деле процент

01:42:21

пациентов установлен диагнозом BTS D4

01:42:24

фолликулярную опухоли растет очень так и

01:42:28

тянет понимаете за частью из них

01:42:29

понаблюдать Я честно скажу это делаю

01:42:31

иногда в своей практике но пока никто и

01:42:35

я в том числе пропагандирует наблюдение

01:42:37

за пациентами с диагнозом BTS D4 не

01:42:40

может к сожалению вот все вопросы

01:42:43

которые я сегодня обсуждал касается

01:42:44

только папиллярных раков малого размера

01:42:46

поэтому Если будут какие-то вопросы

01:42:49

обратно не буду ответить мне хотелось

01:42:51

стать сегодняшней лекции чтобы вы поняли

01:42:53

это тактика пока в России не

01:42:55

легализована она будет по времени в

01:42:58

легализовано потому что об этом говорит

01:43:00

вся доказательная база какая есть в мире

01:43:02

она уже частично можем так сказать

01:43:05

легализованы в США она уже косвенно

01:43:08

через ограничения биопсии при размере

01:43:10

узлов до сантиметра легализованные в

01:43:12

Европе она также будет легализована

01:43:15

также наверное косвенно и в России я

01:43:18

всех призываю к таким опухолям

01:43:20

относиться спокойно понимать их

01:43:22

особенности понимать что это особая

01:43:25

Клиническая группа в ней свои законы

01:43:27

прогрессирования отличающиеся от

01:43:29

большого рака как минимум вы знаете как

01:43:32

я уже сказал у молодежи они растут

01:43:34

быстрее а большой рак растет у пожилых

01:43:36

быстрее вот и в общем как говорится

01:43:40

Будьте спокойны чаще Улыбайтесь меньше

01:43:43

думать о раке поскольку у нас его много

01:43:46

если мы у себя его найдем в общем

01:43:48

главное не впадать в панику Спасибо всем

01:43:53

Димексид гель современная форма

01:43:55

проверенного лекарственного средства с

01:43:58

обезболивающим и противовоспалительным

01:44:00

действием теперь в новой упаковке

01:44:03

Димексид гель применяется в комплексной

01:44:06

терапии артритов артрозов радикулита

01:44:09

тромбофлебита ушибов и растяжений связок

01:44:12

Димексид гель глубоко и быстро проникает

01:44:15

в ткани и повышает проницаемость кожи

01:44:18

для других лекарственных препаратов

01:44:20

усиливает и ускоряет действие наружных

01:44:23

форм нестероидных противовоспалительных

01:44:26

средств гепарина или на тоников мало

01:44:29

таксичин не оказывает побочного влияния

01:44:31

на желудочно-кишечный тракт является

01:44:34

безопасный альтернативой нпвс У

01:44:37

пациентов с хронической болезнью почек и

01:44:40

заболеваниями желудочно-кишечного тракта

01:44:42

Димексид гель быстрая помощь при боли и

01:44:46

воспалении

01:44:47

[музыка]

01:44:50

аллергодерматозы частая причина упорного

01:44:52

кожного зуда когда наружная терапия не

01:44:55

дает быстрого результата помощь врачу

01:44:57

видитрокс не гормональные средства

01:44:58

лечения кожного зуда при аллергических

01:45:00

дерматозах действующее вещество

01:45:02

видедрокса пророксан относится к классу

01:45:05

альфа-адреноблокаторов пророксан снижает

01:45:07

возбудимость денцефальных структур мозга

01:45:09

регулирует тонус симпата адреналовой

01:45:11

системы в комплексе с топическими

01:45:13

средствами видитрокс способствует

01:45:14

купированию упорного зуда при дерматозах

01:45:17

не обладает психотропным действием не

01:45:18

вызывает сонливости вигитрокс ваш верный

01:45:21

помощник в лечении кожного зуда

01:45:29

[музыка]

01:45:39

сегодня у вас ответственные задания

01:45:41

свидание очень ответственное свидание я

01:45:46

подобрал всё что надо

01:45:49

очки с особым эффектом раздевающим

01:46:00

[музыка]

01:46:01

Это для ускорения процесса

01:46:17

а вот самое главное оружие дентиля

01:46:21

Джентльмены предпочитают джент

01:46:25

джент просто

01:46:27

джентль идеален для любых задач свидание

01:46:30

[музыка]

01:46:32

легко снимающиеся этикетка для

01:46:35

конспирации достаточно двух нажатий для

01:46:37

полной готовности крышка предохранитель

01:46:40

от случайных нажатий и компактный размер

01:46:42

для удобного ношения в кармане взболтать

01:46:45

но не смешивать

01:46:50

составе джент проверенные действующее

01:46:53

вещество силденафил

01:46:57

жен совместим с алкоголем

01:47:00

а прием пищи не снижает эффективность

01:47:06

джент ты всегда готов к вызову

01:47:12

К любым вызовам уже через 10 минут

01:47:19

джент всего два нажатия И целого мира

01:47:22

мало

01:47:24

джент единственный препарат такого рода

01:47:26

в форме спрея

01:47:34

[музыка]

01:47:39

Владимир Леонидович спрашивает Можно ли

01:47:42

и как приехать к вам для обучения на

01:47:44

рабочее место уважаем Владимир

01:47:46

Леонидович Да конечно к нам можно

01:47:48

приехать нам для обучения на рабочее

01:47:50

место

01:47:51

Вы можете найти

01:47:54

мой телефон если наберете

01:47:57

В общем есть электронная почта моя и

01:48:01

телефона мои на сайте есть и на нем

01:48:03

администратор есть днем и

01:48:06

всяких соцсетях есть и разрешенных нет

01:48:10

всяких вот пишите пожалуйста просто

01:48:13

Напишите когда вы хотите приехать Что вы

01:48:15

хотите посмотреть мы проводим обучение и

01:48:18

хирургов и

01:48:20

налогов и врачей которые хотят научиться

01:48:24

тонкой биопсии с большой радостью всем

01:48:27

стараемся Помочь надо чем можем показать

01:48:28

интересно

01:48:31

Спасибо

01:48:32

так Наталья Николаевна пишет мне было

01:48:36

сделано у вас операция тиреоидэктомия 21

01:48:39

году по поводу папиллярной карцинум

01:48:42

приводится классификация до первой

01:48:44

стадии сейчас Т4 свободные 16,6 ТТГ 045

01:48:51

антитела тиреоглобулину менее трех и

01:48:55

самым 0,36 КТ в норме лимфоузлы в норме

01:48:58

Нужно ли делать радио йод уже Виталия

01:49:01

Николаевна Нет я бы сделать не стал

01:49:03

Почему Потому что поражение центральных

01:49:05

лимфоузлов я уже говорил не

01:49:06

коррелируется прогнозом то есть это

01:49:08

безопасная ситуация хорошо что их

01:49:11

удалили Вы теперь знаете что их там нету

01:49:14

вас низкий вот вероятность вашей гибели

01:49:17

равна нулю Мне кажется не нужно

01:49:19

добавлять радиает к этой ситуации

01:49:22

Спасибо я там еще сверху был один вопрос

01:49:24

да Александра Сергеевича используя

01:49:26

телевиксаметазон внутривенно после

01:49:28

операции для защиты от отеков

01:49:30

возвратного нерва уважаемый Александр

01:49:32

Сергеевич Да очень часто используем не в

01:49:33

100 процентах случаев но у многих

01:49:36

пациентов это делаем Почему Потому что

01:49:38

действительно есть доказательная база

01:49:39

что ведение дексаметазона снижает риск

01:49:42

нарушения проводимости надо быть

01:49:44

реалистом если не обхватили зажали

01:49:48

пересекли натянули тут Дексаметазон не

01:49:51

спасет поэтому первое что мы сейчас

01:49:53

делаем

01:49:54

совершенствуем свою хирургическую

01:49:56

тактику Если вы наберете

01:49:58

носите YouTube

01:50:02

без натяжения попадете на наши видео

01:50:05

касающиеся нашей новой операции которые

01:50:08

сейчас производим данные последние

01:50:10

которые мы получили по 500 нервам

01:50:12

возвратным В зоне риска у нас на 500

01:50:15

нервов было семь нарушений проводимости

01:50:17

6 оказались транзиторными одно

01:50:20

постоянное То есть у нас сейчас процент

01:50:22

транзиторного пореза в последней группе

01:50:25

пациентов 0.9

01:50:27

постоянного 02 это очень-очень низкая

01:50:30

Поэтому если вам будет интересно

01:50:32

приезжайте надо учиться в первую очередь

01:50:35

технологиям современным потому что

01:50:39

поскольку TFT Вот это

01:50:41

резко изменила На мой взгляд вероятность

01:50:43

нарушения проводимости

01:50:46

Дексаметазон Да полезно но это не

01:50:48

панацея

01:50:49

Спасибо Сергей Владимирович спрашивает

01:50:51

Нужно ли принимать Тироксин пациентам

01:50:54

через 2-3 года после гемитируетэктомии

01:50:56

при нормальных уровнях свободного Т4 г

01:51:01

я понял Сергей Владимирович при геми

01:51:05

телеэлектромии нужно принимать Тироксин

01:51:08

только в том случае если Тироксина

01:51:10

вырабатываемого второй доли не хватает

01:51:12

для нормальной жизни и точка Все то есть

01:51:15

супрессивная терапия пациентам после

01:51:17

удаления одной доли не проводится потому

01:51:20

что присевная терапия проводится в том

01:51:22

случае

01:51:23

если мы имеем дело с опасной опухолью Я

01:51:27

вот сейчас косвенно этого касался в

01:51:29

докладе Что такое опасная опухоль

01:51:31

отдаленные метастазы массивная

01:51:34

экстратированные инвазия опухоли большие

01:51:36

больше двух сантиметров в диаметре

01:51:38

регионарные

01:51:40

метастазы Вот это называется

01:51:43

опасная опухоль тогда теория тогда

01:51:46

раздает и как 3 компонент терапии

01:51:49

супрессивная терапия Если же перед нами

01:51:52

опухоль низкого риска то есть любая

01:51:54

опухоль не имеющая тех факторов о

01:51:56

которых я говорил тогда удаление одной

01:51:58

доли тогда констатация факта что опухоль

01:52:02

низкого риска и нет супрессивной терапии

01:52:05

как компоненты лечения Почему Потому что

01:52:08

это нелогично потому что опухоль не

01:52:10

опасно не требующая данного лечения то

01:52:13

есть после бывает только заместительная

01:52:16

терапия не должно быть

01:52:18

Спасибо желание Алексей геннадьевичу

01:52:21

прочитать лекцию по радио её терапии с

01:52:24

большой радостью Я думаю что я это

01:52:25

сделаю Единственное что надо понимать

01:52:27

что это будет взгляд человека который не

01:52:29

лечит радиоактивным йодом сам поскольку

01:52:32

я не являюсь врачом ядерной медицины

01:52:34

человек который Ну я и назначал

01:52:36

активности и вел пациентов и до и после

01:52:39

и так далее могу показать эволюцию своих

01:52:42

взглядов на лечение радио йодом но мы

01:52:45

подумаем может быть это лучше сделать

01:52:47

будет совместно с кем-то из врачей

01:52:48

ядерной медицины чтобы это было более

01:52:50

такой

01:52:51

объективной полный взгляд на проблемы

01:52:54

Спасибо Екатерина Викторовна

01:52:57

интересуется Влияет ли питание на

01:52:59

развитие рака щитовидной железы Какие

01:53:00

продукты могут его провоцировать

01:53:03

Уважаемые Екатерина Викторовна счет

01:53:05

каких продукта не знаю но судя потому

01:53:06

что я сейчас докладывал все продукты

01:53:09

которые приводят к ожирению точно

01:53:10

совершенно влияют а Конкретно каких-то

01:53:13

отдельных не назову не знаю таких данных

01:53:15

толстеть можно От любой еды Ну да корова

01:53:19

тоже не худенькие Хотя едят одну траву

01:53:22

Таисия Геннадьевна просит посоветовать

01:53:26

тактику ведения пациентки у которой в

01:53:28

июле была игольные биопсия узел

01:53:31

доброкачественный кольцетанин был

01:53:32

нормальным сегодня визуальные узлы не

01:53:34

изменились новых нет а колеса нет

01:53:36

повышен

01:53:37

Уважаемые Таисия Геннадьевна если в июле

01:53:41

прошлого года в норме повысился это

01:53:46

серьезное повышение станина Помните о

01:53:49

том что если крестонин меньше 10 грамм

01:53:51

на миллилитр то вероятность наличия

01:53:53

мидулярной карцинома близка к нулю как

01:53:55

минимум в одном из исследований большой

01:53:57

мета-анализ был 70 тысяч пациентов было

01:53:59

проанализировано

01:54:00

меньше 10 ни в одном случае не было

01:54:03

выявлено мидулярного рака поэтому

01:54:05

повышение речи если это повышение

01:54:07

незначительное

01:54:09

женщине меньше 25

01:54:11

в первую очередь

01:54:15

не принимает ингибиторы протонной помпы

01:54:18

Ну а если это более выраженное повышение

01:54:21

то Обычно она сопровождается в том числе

01:54:22

и ростом узлов поскольку кальцинит

01:54:24

откуда должен идти тут общем Маловато

01:54:27

данных чтобы четко ответить на вопрос но

01:54:29

думаю что речь вряд ли идет о ком-то

01:54:30

серьезном повышении кредитонина за

01:54:32

полгода просто модулярный рак не растет

01:54:34

так быстро это медленно опухоль Спасибо

01:54:37

Юлия дюмировна интересуется нет ли у вас

01:54:39

ощущение изменения заболеваемости раком

01:54:43

щитовидной железы на фоне этой инфекции

01:54:46

19 Уважаемый Юрий димировна Нет у меня

01:54:49

такого ощущения Нет у меня есть ощущение

01:54:51

что под удобство материндитами мы просто

01:54:53

с вами завалены в том числе и

01:54:56

бессимптомами коих я раньше не видел Да

01:54:58

вот подростом тире туда масса пациентов

01:55:01

есть А по поводу рака честно говоря Нет

01:55:04

у меня нет ощущения Спасибо Анастасия

01:55:07

Евгеньевна просит пояснить как мутация

01:55:09

Гена Ред приводит к модулярному и

01:55:11

популярному раку щитовидной железы или

01:55:14

это разные мутации указанном гении

01:55:16

Уважаемый Анастасия Евгеньевна на самом

01:55:19

деле во-первых существует большое

01:55:21

количество разных мутаций Red даже по

01:55:23

номерам при модулярном раке мутация

01:55:26

бывает Как наследственная так и

01:55:28

соматическая То есть как в опухоли так и

01:55:30

в половых клетках передающих по

01:55:33

наследству популярным раке

01:55:34

наследственной мутации не описаны вот

01:55:37

разные мутации безусловно тут я не могу

01:55:40

сейчас так в одном как бы сказать ответе

01:55:42

ответить Это я понял что надо это в

01:55:46

будущем как-то я это дело отражу думаю

01:55:48

что мы про генетику отдельно поговорим

01:55:49

опухоли это будущее

01:55:52

Спасибо Екатерина Валерьевна описывает

01:55:54

случай

01:55:55

интересуюсь вашим мнением молодая

01:55:57

пациентка оперирована по поводу

01:55:58

папиллярного рака мультицентрический

01:56:00

рост прорастание одного из узлов капсулы

01:56:03

железы выполненной гемитируетэктомия два

01:56:05

месяца назад планирует

01:56:06

экстракорпоральное оплодотворение если

01:56:09

противопоказания у нее насколько

01:56:11

предпочтительно отложить протокол

01:56:13

стимуляции и второе Как вы относитесь к

01:56:16

назначению препаратов йода в период

01:56:17

прегравидарной подготовки и вынашивания

01:56:20

у таких пациентов Уважаемые Катерина

01:56:22

Валерьевна

01:56:24

Ну смотрите если мультицентрический рост

01:56:26

не влияет на риск опухоли поэтому его из

01:56:29

наших с вами как бы сказать рассуждений

01:56:31

выкидываем дальше если опухоль

01:56:34

прорастала в капсулу щитовидной железы

01:56:37

то речь идет о микро инвазии а то что не

01:56:40

массивный распространение

01:56:42

микрораспространения но тоже не влияет

01:56:44

на прогноз сделано геометриодектомия

01:56:47

Судя по тому что вы описываете этого

01:56:49

вполне достаточно

01:56:50

вероятность гибели пациентки от такой

01:56:53

карциномы равна практически нулю

01:56:55

практически нулю женщина хочет сделать

01:56:58

ЭКО это очень важно потому что важно

01:57:01

получить ребёнка

01:57:02

противопоказания со стороны опухоли

01:57:04

удалённые уже да естественно для ЭКО нет

01:57:07

никаких откладывать протокол стимуляции

01:57:09

повода не вижу Потому что в общем

01:57:12

вероятность рецидива является маленькая

01:57:14

вероятность жизнеугрожающего рецидива

01:57:16

является нулевой и затягивание с

01:57:19

планируемым беременности никак абсолютно

01:57:22

на риск рецидива не влия Я не знаю

01:57:24

откуда взялась цифра что после операции

01:57:26

по поводу рака нельзя беременеть пять

01:57:28

лет меня просто вот убивает я не знаю

01:57:30

кто это придумал Почему пять лет Почему

01:57:32

не четыре то есть вот как бы пять лет

01:57:35

вот нельзя а пять лет и один день можно

01:57:36

идти беременеть Но это я обычно

01:57:39

пациентам никогда говорят когда можно

01:57:41

планировать беременность я говорю

01:57:42

сегодня сразу чтобы сразу их настроить

01:57:44

направили прям бы сегодня идите после

01:57:46

прямой беременете вот поэтому Да конечно

01:57:49

естественно можно стимулировать

01:57:51

безусловно как совершенно обычного

01:57:53

нормального человека как человек который

01:57:55

имеет ткань щитовидной железы вторая

01:57:57

доля-то присутствует то профилактика

01:58:01

йод профилактика проводится абсолютно

01:58:02

Как у всех обычных беременных 200

01:58:05

микрограммов

01:58:06

Йодомарин или 150 микрограммов

01:58:09

баланс любой едет калия либо 150 мг еды

01:58:13

калия в рамках поливитаминов для

01:58:16

беременных поэтому всё как у всех

01:58:19

Спасибо вам доктор Холматов

01:58:22

Подождите Вот еще один вопрос Нина

01:58:24

Петровна прислала

01:58:26

Она получила пациентку из другого города

01:58:30

72 года оперированы 2016 году 7 лет

01:58:34

назад папиллярный рак

01:58:37

остаточная ткань по УЗИ получала

01:58:39

заместительная терапию

01:58:42

ттг-089 если необходимость в

01:58:45

супрессивной терапии учитывая срок после

01:58:48

операции э так

01:58:52

я понял да

01:58:54

давайте я постараюсь ответить Нина

01:58:56

Петровна давайте я с конца начну вашего

01:58:59

сообщения первое супрастинная терапия

01:59:01

Имеет ли сроки нет никаких установленных

01:59:03

сроков она не имеет есть пациенты с

01:59:05

низким риском к которым она вообще не

01:59:07

нужна есть пациент с высоким риском

01:59:08

команда может быть нужна пожизненная это

01:59:10

абсолютно индивидуальная ситуация Всё

01:59:12

зависит от пациентов 5 лет такого нет

01:59:15

уже этих цифр не существует вот дальше

01:59:18

значит вот что касается самого пациента

01:59:21

есть остаточная ткани щитовидной железы

01:59:23

надо понимать что антителакти или

01:59:24

углублены будут если они были увеличены

01:59:27

то они будут сохраняться потому что даже

01:59:29

нормальные ткань щитовидной железы ее

01:59:31

присутствие оно раздражает иммунную

01:59:34

систему и естественно иммунная система

01:59:36

то ли иное количество инстинкте гоблина

01:59:38

будет продолжать вырабатывать Но если

01:59:40

человек Блин у такого пациента остаётся

01:59:42

низким то надо понимать что риск смерти

01:59:44

пациента подобной опухоли является Ну

01:59:47

тоже очень низким

01:59:48

рассуждайте всегда через риск смерти

01:59:50

оценивайте Какова вероятность умереть Ну

01:59:53

есть кусочек щитовидной железы если это

01:59:55

не кусочек опухоли первичной оставлю на

01:59:57

кусочек щитовидки выглядит она на УЗИ

01:59:59

нормальными метастазы они такие не

02:00:01

появляются то понятно что супрессивная

02:00:03

терапия не нужна вот к лёгкому повышению

02:00:06

антител надо относиться спокойно делаете

02:00:09

УЗИ контролируете пациента больше ничего

02:00:11

не надо

02:00:12

Спасибо И следующий вопрос пациентка

02:00:16

болеет мидулярным раком три года в 21

02:00:19

году сделал антироидэктомия с

02:00:21

селективный лимфаденоктомии в настоящее

02:00:24

время метастаз видимо рост метастаза

02:00:29

на УЗИ шейные справа подчелюстной два

02:00:33

измененных узла

02:00:35

паратрахеально 3 измененных кальцитонин

02:00:38

729 пикограммов последняя Операция

02:00:41

прошла неуспешно с повреждением стенок

02:00:43

вены при выделении дефекту шиит операция

02:00:46

прекращена вопрос следует ли делать

02:00:49

операцию заново с риском повторного

02:00:51

повреждения сосуда или приходить на

02:00:53

таргетную терапию и что вы скажете

02:00:56

методы стереотаксической лучевой терапии

02:00:59

при мидулярном раке

02:01:01

Уважаемый Ровшан тут много может быть

02:01:04

вариантов решения этой проблемы Но

02:01:05

первое давайте начнем тоже как обычно с

02:01:08

конца по поводу повторной операции после

02:01:10

повреждения Вена Да нет ничего страшного

02:01:13

в этом честно говоря не вижу то

02:01:14

повреждений которые было естественно

02:01:16

зарубцевалось и в том месте где Вена

02:01:18

была ушита она будет максимально крепкая

02:01:20

точно совершенно при повторная операция

02:01:23

там не Порвется паратрухиальная если

02:01:25

лимфоузлы измененная Я лично стараюсь

02:01:27

всегда конечно удалять вот центральную

02:01:30

ширину и секцию провести обычно можно и

02:01:32

Вена там достаточно далеко находится то

02:01:34

есть сделать такой повторную операцию

02:01:35

можно вот понятно что надо при этом

02:01:39

Понятно должно быть что они 729 не из

02:01:42

паротрансиальных лимфоузлов идёт И даже

02:01:45

если вы берёте паратрахиальной лимфоузлы

02:01:47

и даже если эти подчелюстные поражённые

02:01:50

допустим тоже уберёте то представление

02:01:52

не станет нулевым пациент нужно четко

02:01:54

сказать вероятность нормализации

02:01:56

коллекционизма такого пациента равна

02:01:58

почти нулю то есть любые хирургические

02:02:00

вмешательства не полностью обновить

02:02:02

кальцин Вопрос в другом Нужно ли

02:02:04

переводить пациент на таргетную терапию

02:02:06

я бы сказал так я бы сделал операцию

02:02:08

снизил бы уровень кальцитонина

02:02:10

максимально бы убрал все видимые очаги

02:02:12

опухоли допустим кольцанин станет 300 Я

02:02:16

бы пациента наблюдал максимально долго

02:02:18

наблюдал пациента не трогая его не

02:02:21

проводя и химиотерапию Почему Потому что

02:02:24

если опухоль будет прогрессировать если

02:02:26

прогрессирование будет значимая опасным

02:02:28

для жизни мы начнем химиотерапия

02:02:30

в такой ситуации конечно надо стараться

02:02:33

обязательно провести анализ первичного

02:02:35

опухоли

02:02:36

генетически и анализ метастазов тоже в

02:02:39

лимфоузлы тоже генетически посмотреть

02:02:42

Если Red мутация Потому что если мутация

02:02:44

присутствует то надо использовать что-то

02:02:47

из рейтинги питеров с этими полетел

02:02:50

пятка тенейб У нас есть сейчас первый

02:02:51

опыт с этими препаратами это небо и

02:02:54

земля по сравнению с использованием

02:02:57

водотаниба и пациенты сами это сообщают

02:02:59

процент осложнений совершенно живое

02:03:02

ощущение пациентов другие и

02:03:04

эффективность конечно для

02:03:05

ретмутированных опухолей очень высокая

02:03:07

если опухоль нервы от мутирована тогда

02:03:09

остается только водотанит в российских

02:03:10

условиях но таргетная терапию только при

02:03:13

жизни угрожающем прогрессировании от

02:03:15

того что есть метастазы в лимфоузлы

02:03:17

начинать не надо

02:03:19

Спасибо Алексей Геннадьевич написал

02:03:22

получается что при любом популярном раке

02:03:24

при отсутствии измененных лимфоузлов по

02:03:26

данным визуализации шеи все равно нужно

02:03:29

выполнять лимфодисекцию уважаем Алексей

02:03:31

Геннадьевич вот замечательный вопрос

02:03:33

Спасибо вам за него огромное Хотя не

02:03:35

принято благодарить за вопросы

02:03:37

Я скажу Так мы как минимум я точно

02:03:42

совершенно всегда делаю профилактическую

02:03:44

центральную шейно лимфодиссекцию при

02:03:46

папиллярном браке но в 95 процентов

02:03:48

случаев кроме каких-то опухолей которые

02:03:51

мне не беспокоит Почему Потому что

02:03:53

процент поражения лимфоузлов достаточно

02:03:55

большой от этих метастазов никто не

02:03:58

умрет я их не боюсь но они могут стать

02:04:02

поводом для повторной операции повторная

02:04:04

операция это неприятно для пациента это

02:04:06

больно это страшно Она проходит

02:04:09

естественно в условиях рубца поэтому и

02:04:11

риск такой операции для нервов и около

02:04:13

щитовидной железы тоже более высокий И

02:04:16

поэтому я стремлюсь сделать центральную

02:04:17

секцию всегда практически при первой

02:04:20

операции но мы делаем центральную лишней

02:04:23

лимфодиссекцию особым образом я называю

02:04:26

это тимус сохраняющей Центральной шейный

02:04:28

фуде секции на эту тему Если Вы

02:04:30

посмотрите наши предыдущие доклады вот у

02:04:32

меня был там изменения парадигмы

02:04:33

хирургического лечения вот там я

02:04:35

рассказываю

02:04:37

подробно рассказывал технологии этой

02:04:39

операции если вам захочется посмотреть

02:04:41

как это делается в живую Приезжайте

02:04:43

я могу сказать следующее в рекомендациях

02:04:46

Нигде в мире и в России в том числе

02:04:48

прямо использование лимфодисекции

02:04:52

Центральной всем пациентам не

02:04:54

рекомендовано Почему Потому что нет ни

02:04:56

одной работы которая показывает что это

02:04:59

уменьшает выживаемость вернее улучшает

02:05:02

выживаемость пациентов но есть масса

02:05:04

работ показывающих что Это увеличивает

02:05:07

риск осложнений причем очень значимо в

02:05:10

первую очередь гиппопотериоза

02:05:12

Вот почему мы делаем центральную

02:05:15

шейновую секцию потому что мы ее умеем

02:05:18

делать в наших руках дает крайне низкий

02:05:21

риск осложнений в частности в последней

02:05:24

группе наших пациентов на 120 с лишним

02:05:26

периодектами из которых 40 почти

02:05:29

процентов были с Центральной

02:05:31

лимфодиссекции

02:05:32

его постоянного гиппоратиллеза у

02:05:35

нас 0 Что является очень хорошо Это

02:05:38

сочетание TFT

02:05:40

нашей медиальной теорииэктомии с тимус

02:05:43

сохраняющий Центральный секции то есть

02:05:46

если клиника специализирована если

02:05:48

хирург умеет то я считаю правильным

02:05:51

проводить такое вмешательство но

02:05:54

рекомендовать его к широкому массовому

02:05:56

применению нельзя потому что это

02:05:58

приведет к катастрофическому количеству

02:06:00

осложнений Именно поэтому в мире это

02:06:04

массово не рекомендуется потому что это

02:06:06

специальная операция Центральная секция

02:06:08

это самая деликатная операция какая есть

02:06:11

вот в области На мой взгляд

02:06:13

требующее понимание как ее делать иначе

02:06:16

плохо будет Спасибо второй вопрос

02:06:18

Алексея геннадьевича как мы оцениваем

02:06:20

инвазию в капсулу по окончательным

02:06:22

препаратам что требуется в этих случаях

02:06:24

гистологи оценивают вы оцениваете

02:06:27

записываете в протоколе операции

02:06:29

обязательно Если вы видели массу то есть

02:06:31

явное врастание опухоли в мышцы в этом

02:06:34

случае мышцы Обязательно должна быть

02:06:35

сечена и гистологи вам описывают

02:06:37

врастает туда опухоль или нет это их

02:06:39

работа Спасибо Гульнара Магомедовна

02:06:42

Спрашивает какой должна быть тактика при

02:06:44

узлах менее 1 см на фоне аутоиммунного

02:06:47

террорита уважаемая Гульнара Магомедовна

02:06:49

точно такая же как без аутоиммунного

02:06:51

теледита то есть в российских условиях

02:06:53

наблюдать в европейских американских

02:06:55

тоже не делать биохимию

02:06:58

Угу несколько участников попросили

02:07:00

уточнить трех миллиметровой рост опухоли

02:07:04

вот в исследовании которое вы цитировали

02:07:06

За какой период времени

02:07:10

уважаемая Надежда Анатольевна И кто это

02:07:13

наверное еще дальше спрашивал по этому

02:07:14

поводу в исследовании это проводился

02:07:17

контроль обычно в начале через полгода а

02:07:20

потом дальше раз в год То есть это

02:07:22

просто были периоды между которыми

02:07:23

делалось УЗИ Поэтому вот как только Они

02:07:26

видели рост на 3 мм от исходного при

02:07:28

любом следующем исследовании

02:07:30

пациента соответственно тогда и

02:07:32

оперировали если не было такого роста по

02:07:35

отношению к первичному размеру опухоли

02:07:38

то и операции не было спасибо Александр

02:07:40

Геннадьевич написал упорно говорить о

02:07:42

размере микрокорцинон менее 10 мм но по

02:07:45

тнм Т1 это менее 20

02:07:48

и второе вы говорите о снижении

02:07:50

смертности от рака щитовидной железы

02:07:52

возможно она потому что снижается что

02:07:53

пока имеется агрессивная тактика по

02:07:57

отношению к раку очень правильный вопрос

02:07:59

первый по поводу тнм Я не говорю в

02:08:03

данной докладе о тнм классификации

02:08:06

вообще я говорил конкретно

02:08:08

небольшой подгруппе папиллярных раков

02:08:11

размера менее 1 см который называется

02:08:14

микрокорциновыми то есть

02:08:16

это особая группа которая имеет особые

02:08:22

морфологические клинические признаки и

02:08:25

вообще как я уже пытался показать сейчас

02:08:27

они совершенно особым образом текут

02:08:30

Почему они так текут и почему вообще мы

02:08:34

не сейчас говорим это та маленькая часть

02:08:37

гигантского мира раков невидимых нам

02:08:41

которых мы раньше никогда не касались

02:08:43

сейчас благодаря УЗИ мы с вами маленький

02:08:46

Пласт этих опухолей вскрыли и мы должны

02:08:49

понимать для себя что из этого пласта

02:08:52

опухолей которые мы начинаем видеть

02:08:54

знаете как вот левенгук когда-то

02:08:56

придумал микроскоп

02:08:58

Я посмотрел на стол Боже а там амеба

02:09:00

какие-то какие-то бактерии как после

02:09:03

этого жить вообще понимаете это жуть

02:09:05

какая-то мир изменился так и мы с вами

02:09:07

получили почти микроскоп хорошее УЗИ

02:09:10

глянули в щитовидку Боже а там Рак на

02:09:14

раке понимаете просто чуть ли не через

02:09:16

одного Этот рак Как быть оказалось что

02:09:19

очень небольшая 10 примерно процентов

02:09:22

часть этих раков это то что потом мы

02:09:24

увидим как рак клинически значимый и мы

02:09:27

должны научиться его выявлять и

02:09:30

оперировать потому что он будет опасен а

02:09:32

90 процентов это что-то другое то что

02:09:36

живет никого не трогает как я показал

02:09:39

стабильного размерах или уменьшается

02:09:41

почему-то кальцинируется теряет свою

02:09:43

Извините васкуляризацию и не убивает

02:09:46

пациента и нам надо научиться понимать

02:09:49

что Да они там есть их там много трогать

02:09:52

их не надо это вопрос Не тайная

02:09:54

классификация Это вопрос Ну нашего

02:09:56

отношения к этой странный маленькой

02:09:59

группе опухоли которая не просто

02:10:01

маленький рак это особая группа Вот это

02:10:05

не просто размер это видимо генетически

02:10:07

другой какой-то подгруппа какая-то

02:10:10

опухоли мы просто раньше не видели но

02:10:14

тем не менее если вернуться к первой

02:10:16

части вопрос Александр генача опухоль

02:10:18

размером 19 миллиметров вы будете лечить

02:10:22

да Безусловно сейчас но если верить и

02:10:25

туда 13 миллиметров и больше всего Они

02:10:27

называют клинические значимым раком мы

02:10:29

будем можем лечить миллиметров это будет

02:10:32

Да ты один А вот сантиметры до двух

02:10:35

будет и один б все это Т1 Понятно Вот

02:10:38

просто Вопрос в том что ты один А вот

02:10:41

это вот микрорайки в значительной части

02:10:43

видимо лечить не надо организм их потому

02:10:47

что же потому что они есть ну очень

02:10:50

большого числа людей вот у меня есть

02:10:52

миллиметров узел Я не пунктировал Я

02:10:55

боюсь Да нет как-то вот других вещей

02:10:57

боюсь на сегодня не этого по поводу

02:10:59

снижения смертности от рака правильно

02:11:01

возможно она снижается потому что

02:11:04

имеется агрессивная тактика безусловно я

02:11:06

уверен в том что хирургическое лечение

02:11:09

оно значимо снижает вероятность гибели

02:11:12

от рака согласен с этим Да Я пытаюсь

02:11:14

сказать что у любого пути есть крайности

02:11:19

То есть если идти путем хирургического

02:11:22

лечения без оценки где он реально нужен

02:11:26

не понимает границ то тогда наша с вами

02:11:29

снижение

02:11:30

смертности плавно перерастет в повышение

02:11:34

а как сказать в повышении инвазивности в

02:11:38

повышении опасности этого пути я уверен

02:11:41

что если считать что из всего из всего

02:11:44

гигантского мира микро раков 10

02:11:47

процентов опасны А так похожи

02:11:49

складывается по исследованиям это мяч Ну

02:11:51

хорошо Ну 25 если взять даже 25

02:11:53

процентов 75 процентов не прогрессирует

02:11:56

то Если мы все полечим сто процентов

02:12:00

хирургически

02:12:02

с определенного количества операций наша

02:12:05

снижение смертности перестанет быть

02:12:07

видимым а вероятность осложнений будет

02:12:11

продолжать нарастать и соответственно Мы

02:12:13

должны научиться понимать что

02:12:15

оперировать что нет ведь что важно

02:12:19

показал тот же мяч что мы пытаемся лучше

02:12:22

и лучше лучше оперировать чтобы снизить

02:12:24

осложнения но еще проще просто не

02:12:26

оперировать ограничить часть операции

02:12:29

просто и все и сразу процент сложнее

02:12:31

пойдет в 10 раз какие бы хирурги не

02:12:33

участвовали в процессе понятно что если

02:12:36

мы просто перестанем оперировать рак мы

02:12:38

тут же видим повышение смертности

02:12:40

безусловно я говорю о Ну как сказать

02:12:44

а более глубоком подходе что ли Да вот о

02:12:47

том чтобы понять Вот какие можно какие

02:12:49

нет И вот они ведь тоже это делают 10

02:12:52

лет потому они думают ТТГ влияет не

02:12:55

влияет возраст влияет не влияет

02:12:56

беременность Как научиться пока мы

02:12:59

понимаем что влияет локализация узла

02:13:01

влияет структура узла кальцинаты не

02:13:04

кальцинаты

02:13:05

васкуляризация неваскуляризация Да вот

02:13:08

это растет не растет вот что влияет это

02:13:12

косвенные признаки мы на раннем пути мы

02:13:14

как минимум уже поняли что не все Надо

02:13:16

оперировать не все растут через 10 лет

02:13:19

будем больше знать но начало положено об

02:13:22

этом мы сегодня говорим

02:13:23

Спасибо большое у нас более 30 вопросов

02:13:27

еще есть от участников но

02:13:30

все понимают что ваш рабочий день

02:13:32

начинается очень рано ваш рабочий день

02:13:34

заканчивается поздно и работаете Ир Да и

02:13:37

работаете вы у нас послеоперационной

02:13:39

после контакта с пациентами в течение

02:13:42

всего дня и надеюсь что участники

02:13:45

отнесутся с пониманием к тому что мы

02:13:48

разрешим вам отдыхать Ну а участникам

02:13:52

предложим не отключаться а посмотреть

02:13:56

интересные с моей точки зрения

02:13:58

документальный фильм

02:14:00

написанный облили валерьевиче Спасибо

02:14:03

всем буду рад вопросам если что меня не

02:14:07

сложно найти в интернете Пишите все

02:14:09

вопросы обсудим счастливо всем спасибо

02:14:11

огромное и сложная тема Я рад что

02:14:13

столько людей послушал её

02:14:19

[музыка]

02:14:24

Он очень смелый человек а когда

02:14:27

мужчина смелый это всегда же

02:14:30

подкупает конечно Он

02:14:33

не боится по-настоящему храброй он

02:14:36

всегда

02:14:38

найдет по возрасту шить высоко

02:14:41

интеллектуальный очень эрудированный

02:14:45

необыкновенно трудолюбивый и очень

02:14:48

такой человечный что ли этих людей

02:14:53

сейчас принято называть визионерами с

02:14:56

ним можно поговорить на любую тему Он

02:14:59

успевает все Если у меня будет

02:15:01

неожиданно самое сложное ситуация Скорее

02:15:03

всего я пойду именно к папе деды и

02:15:05

прадеды доктора Слепцова ботовской линии

02:15:08

с незапамятных времен были

02:15:10

потомственными казаками и Ставрополья

02:15:13

носили шашки на боку скакали на лошадях

02:15:16

соблюдали обычаи Это Родина его отца

02:15:20

мама Илии выросла в небольшом

02:15:22

подмосковном городе знаменитом на весь

02:15:25

мир своими яркими

02:15:33

двухэтажным роддоме в котором даже есть

02:15:36

деревянные участки такие бревенчатые вот

02:15:39

ну там большая часть нашей семьи

02:15:41

родилась родители Ильи встретились в

02:15:44

середине семидесятых папа заканчивал

02:15:46

институт текстильной и легкой

02:15:48

промышленности в Ленинграде А мама мама

02:15:51

У меня вообще она Ну по образованию она

02:15:55

дизайнер разделили из кожи То есть она

02:15:57

дизайнеры Она очень хорошо рисует Вот и

02:15:59

на этой почве они познакомились с отцом

02:16:01

потому что мама училась в Москве и

02:16:03

как-то они приехали

02:16:05

на практику в Петербург на неделю он там

02:16:08

ей всё показывал читал стихи рассказывал

02:16:10

то есть она вообще просто была очарована

02:16:13

недельная поездка на практику в

02:16:15

Ленинград закончилась для Наталья

02:16:17

Михайловны замужеством и рождением

02:16:19

ребёнка через год маленького Илью из

02:16:22

цветущего зелёного Подмосковья

02:16:25

привезликатную северную столицу ребёнок

02:16:28

не выдержал этой перемены заболел врачи

02:16:31

посоветовали сменить климат и в тот

02:16:34

момент отцу предложили моему должность

02:16:37

он только был выпускник только-только

02:16:39

закончил институт легкой промышленности

02:16:41

в Петербурге и ему предложили должность

02:16:44

директора филиала обувной фабрики

02:16:47

Скороход в Выборге и давали квартиру там

02:16:51

телефон у него был сразу Ну естественно

02:16:54

сразу согласился Выборгском детском саду

02:16:56

номер 31 под названием кораблик Илья

02:17:00

впервые понял что такое дружба там была

02:17:04

совершенно потрясающая

02:17:06

воспитательница

02:17:08

Тамара Николаевна Комарова которая как

02:17:12

потом выяснилось передала по окончании

02:17:15

детского сада на меня в школу

02:17:16

характеристику она написала что Илья

02:17:19

взрослый упитанный ребенок умеет увлечь

02:17:22

детей на игру вот собственно этим

02:17:25

продолжаю заниматься то есть по-прежнему

02:17:27

взрослое упитанный и по-прежнему увлекаю

02:17:30

детей на игру в этом собственно и суть

02:17:32

вся выборгскую школу номер 14 в которой

02:17:35

он учился между собой в городе называли

02:17:38

школой со спортивным уклоном Илья

02:17:40

занимался сначала баскетболом А позже

02:17:43

штангой В общем школа была обычная

02:17:46

Советской школы со всеми её

02:17:48

преимуществами и недостатками я на самом

02:17:51

деле не хотел быть Медиком вообще в

02:17:52

принципе то есть это была такая

02:17:55

вынужденная история Я очень увлекался

02:17:57

биологией животных

02:18:06

заниматься всякими там изучениями

02:18:09

животных морских по тем как в пустое там

02:18:12

все это перечитал пересмотрел очень

02:18:15

хотелось тогда родители первые и

02:18:17

последний раз вмешались в судьбу сына

02:18:19

зная что ему нравится биология они

02:18:23

предложили обратить внимание на медицину

02:18:25

медицина илию пугала он даже думать о

02:18:28

ней не мог анатомичка трупы кровь отец

02:18:31

познакомил его со своим другом известным

02:18:34

выборгским ортопедом травматологом

02:18:36

Евгением фёдоровичем канером он в ту

02:18:40

пору работал э-э лечил детей

02:18:43

совместно с каждым детской хирургии

02:18:45

педиатрической академии Он попросил

02:18:48

заведующего кафедру

02:18:50

чтобы тот выделил мне время какое-то со

02:18:53

мной поговорил участь в десятом классе

02:18:55

Илья впервые открыл двери своей будущей

02:18:58

разговора

02:19:06

я подумал что я наверное хочу такие же

02:19:08

глаза приближалось время вступительных

02:19:11

экзаменов призовые места на городских

02:19:13

Олимпиадах по химии и биологии

02:19:16

серебряная медаль по окончании школы не

02:19:19

могли обеспечить стопроцентное

02:19:21

поступление отец устроил его на

02:19:23

двухнедельные подготовительные курсы на

02:19:26

самом деле я не сходил на эти курсы я бы

02:19:28

не поступил потому что там были вопросы

02:19:30

которые разбирались на этих курсах и

02:19:33

которые мне достался потом на экзамене

02:19:35

Ну и в общем Я получил эту пятерку и

02:19:38

поэтому первый же экзамен закончился для

02:19:40

меня фактически поступлением в академии

02:19:42

надо было привыкать к самостоятельной

02:19:45

жизни в Петербурге А его всё время

02:19:47

тянуло Выборг спас интерес к профессии

02:19:51

студенческие научные общества в 1995

02:19:55

году на втором курсе

02:19:57

Он познакомился с Романом

02:20:06

кольца Николаевич Бубнов мой учитель

02:20:08

Александр Николаевич фактически как отец

02:20:10

родной за нами приглядывал то есть это

02:20:12

был такой период очень

02:20:14

увлекательный потому что мы прям болели

02:20:17

хирургии мы читали мы коллекционировали

02:20:20

старые книги мы на пятом курсе свою

02:20:22

книгу написали

02:20:24

узлы в хирургии посвященные тому как

02:20:27

правильно хирургом вязать узлы при

02:20:29

операциях Педиатрическая академия дала

02:20:32

Илье слепцову не только полноценная

02:20:34

медицинское образование он нашел вторую

02:20:37

половину Анна тоже училась с ним на

02:20:40

одном курсе но когда закончился институт

02:20:44

то на самом деле было такое ощущение

02:20:46

печали Почему Потому что нам очень много

02:20:49

чего давали делать студенческое время мы

02:20:52

в принципе много чего умели

02:20:54

И когда я пошел в ординатуру я

02:20:57

столкнулся с ощущением что мы никому не

02:20:59

нужны там совсем два года он боролся с

02:21:02

невозможностью приложить знания и силы

02:21:05

выбранной депрессии и выстоял потому что

02:21:08

рядом с ним была его жена и она мне

02:21:11

всегда говорила что Держись Держись

02:21:13

держись ничего не надо Все нормально то

02:21:15

есть не торопись никуда не уходи не

02:21:17

бросай специальность вот держись вот все

02:21:20

будет хорошо и с детской хирургии в

02:21:23

эндокринологию и он и Роман Черников

02:21:25

перешли благодаря бубнову Александру

02:21:28

Николаевичу и фактически когда мы

02:21:31

заканчивали институт у нас с самого

02:21:32

начала приглашал в аспирантуру но мы

02:21:34

решили что мы хотим быть детским

02:21:35

хирургом я тогда работал именно детским

02:21:38

хирургом э-э приёмном отделении

02:21:40

Александр Николаевич Бубнов сказал что я

02:21:42

должен приехать с ним поговорить он в

02:21:45

это время тут работал в качестве в

02:21:48

начале главного хирурга потом

02:21:50

сотрудника кафедрального который

02:21:52

курировал направление посвященное

02:21:54

эндокринной хирургии бегать много лет

02:21:56

работы в медицине но тут появился

02:21:58

главный врач говорит Я просто вижу что

02:22:00

он делает и как он делает ягодь такого

02:22:02

никогда не встречал Раньше я думаю что

02:22:05

здесь будет все очень серьезно Если ты

02:22:07

будешь стоять У истоков этого с Ромой

02:22:10

Черникова идея была большая доказать

02:22:12

всё-таки сообществу что не вся не все

02:22:15

узлы щитовидной железы надо оперировать

02:22:17

я был всегда противником излишних

02:22:20

исследований и особенно

02:22:23

инвазивных процедур можно сделать именно

02:22:25

то что показано пациентам и то что

02:22:28

необходимо для уточнения именно данного

02:22:30

диагноза Они вообще нам дали на это

02:22:33

полный карман и нам стали помогать с

02:22:36

оборудованием которое мы просили купить

02:22:38

и мы стали ездить очень много учиться и

02:22:41

посещать разные клиники конференции

02:22:43

зарубежные когда он пришел два

02:22:45

хирургических отделения оперировали 300

02:22:50

щитовид колес сейчас их около 6000 то

02:22:54

есть разница есть и уровень то ведь

02:22:57

существенно изменился уровень изменился

02:22:59

в диагностике подходах оперативного

02:23:02

лечения он очень много сделал для нашего

02:23:05

отделения Мне кажется вообще он

02:23:08

уникальный талантливый отзывчивый когда

02:23:11

какие-то

02:23:12

вопросы возникают к нему можно

02:23:14

обратиться и он придумает наиболее

02:23:17

подходящий выход который даже нам в

02:23:20

голову не приходил на самом деле силы

02:23:22

коллектива в каждом его члене в том

02:23:25

чтобы все эти люди которые очень разные

02:23:27

Это хорошо что они разные чтобы все эти

02:23:29

люди имели во-первых возможность влиять

02:23:32

на результат влияет на ситуацию саму и

02:23:35

каждый мог бы привнести что-то свое я

02:23:38

Валерия еще очень крутой очень

02:23:39

современный он горит новыми идеями всех

02:23:44

окружающих Единственное что мы должны

02:23:47

думать стараясь сохранить коллектив

02:23:50

Правильно мы должны думать о неких

02:23:52

этических моральных принципов которые

02:23:54

лежат в основе твоя Свобода

02:23:56

заканчивается тогда когда начинается

02:23:57

Свобода другого человека Вот если вот

02:23:59

они не покушаются на свободу другого

02:24:02

человека Бога ради этот вопрос

02:24:04

заключается в том что мы не говорим про

02:24:06

свободу мы говорим про отсутствие

02:24:08

значимых преград Мы в основном посвящаем

02:24:11

себя лечению заболеваний органов

02:24:13

эндокринной системы То есть это

02:24:15

щитовидная железа около щитовидной

02:24:16

железы надпочечники это мы делаем и

02:24:19

взрослым и детям вот естественно очень

02:24:22

большая часть это опухоли

02:24:24

злокачественная в том числе и даже самые

02:24:26

опасные пластического рака потому что

02:24:29

факторы времени играет очень важную роль

02:24:31

чем быстрее все три этапа необходимых

02:24:34

человек получит лучевую терапию

02:24:36

химиотерапию операцию тем больше шансов

02:24:39

у него спастись пациентка Наталья

02:24:41

Викторовна Васенина была прооперирована

02:24:43

второго июня 2020 года пройдя курс

02:24:47

химиотерапии она уехала в свой родной

02:24:50

она живет полноценной жизнью и каждый

02:24:54

новый день это драгоценный подарок

02:24:56

который ей смогли сделать врачи и

02:24:58

отделения я себя чувствую неплохо Только

02:25:02

быстро устаю но так рада солнышку снегу

02:25:06

жизни Илья Валерьевич это замечательный

02:25:10

человек мне кажется это самый лучший

02:25:12

врач на всем белом свете Дай ему бог

02:25:15

всего-всего здоровья терпения и удачи и

02:25:18

в работе и в жизни он был счастлив и Это

02:25:22

не единственный случай он прямо это

02:25:25

наверное такая самая

02:25:28

высшая форма моральное удовлетворения от

02:25:31

своей работы когда ты понимаешь что

02:25:33

человек выживает и ты к этому причастен

02:25:36

в России существует много центров для

02:25:39

лечения больных заболеваниями щитовидной

02:25:42

железы и чтобы избавиться от ненужных

02:25:44

конфликтов при взаимодействии нужна была

02:25:47

площадка для диалога так возникла

02:25:50

необходимость создать российскую

02:25:51

ассоциацию эндокринных хирургов они

02:25:54

хорошо владеют своей специальностью они

02:25:57

мировом тренде

02:26:00

они члены ассоциации международных

02:26:03

они

02:26:05

постоянно общаются

02:26:09

международном плане совсем с кем можно

02:26:11

два года этот ковид Немножко помешал в

02:26:15

период самой жестокой ковидной вспышки

02:26:17

такие встречи проходили только в режиме

02:26:20

онлайн и теперь уже люди поняли что

02:26:22

такое онлайн обучение оно конечно не

02:26:24

заменит живое общение но в нем есть свои

02:26:28

плюсы Илья Валерьевич

02:26:31

Очень талантливый человек и очень мощная

02:26:34

организатор как своего внутреннего

02:26:37

пространства так и происходящего вокруг

02:26:40

северо-западный медицинский центр

02:26:42

появился в 2010 это собственный

02:26:45

бизнес-проект с диагностическими

02:26:47

лечебными филиалами Выборге и

02:26:49

санкт-петербурге и сейчас все это

02:26:52

работает развивается и достаточно много

02:26:55

пациентов мы лечим это такая семейная

02:26:57

история то есть там нужна мама у них там

02:27:00

есть чем заняться я мало контролирую

02:27:02

этот процесс Ну такая наша батарейка

02:27:04

общая конечно семейная точно и я думаю

02:27:08

что и для коллег на работе тоже

02:27:10

постоянно генерация вот это чего-то Мы

02:27:13

только так успеваем подхватывать со всех

02:27:15

сторон

02:27:17

В России говорят Бог даёт человеку ровно

02:27:20

столько сколько он может выдержать не

02:27:23

больше не меньше в 2016 году доктор

02:27:27

Слепцов приобрел участок земли с

02:27:30

прилежавшим к нему советником

02:27:32

архитектуры почти 400-летняя история

02:27:35

усадьбы кий скиля и её огромная

02:27:39

территория более чем впечатляет но с тех

02:27:42

пор уже построили несколько зданий там

02:27:44

стоили мельницу построили там всякие

02:27:47

технические здания дом охраны очень

02:27:49

красивые Мы научились проектировать дома

02:27:52

мы собрали уже такой коллектив который

02:27:54

там работает я тогда еще был маленький

02:27:56

на меня это конечно произвело сильное

02:27:59

впечатление там был громадный старинный

02:28:01

дом с какими-то древнейшими обоями

02:28:04

которые отклеивались пыльные вот эти вот

02:28:07

половицы лестница

02:28:09

Ну общий какой-то дух чего-то старого

02:28:14

заброшенного из приключениями

02:28:15

обязательно

02:28:19

буду вести тоже усадьбу Киевский к

02:28:22

лучшему

02:28:23

постройкам к известности а потом

02:28:27

получилось так что к нам приехали

02:28:28

Афинская Вот такая делегация вся финская

02:28:31

семья мне приходит такая пожилая уже

02:28:34

такая достаточно женщина мне говорят что

02:28:37

она

02:28:38

внучка и накаллас Айна Колос дочка

02:28:41

Юлиуса крона юлиус крон сын Леопольда

02:28:45

крона Леопольд крон сын

02:28:49

абрахама крона Абрахам кран был

02:28:51

любовниками Екатерины II пять человек я

02:28:54

вот его пожимаю руку я через пять

02:28:57

человек от неё Екатерина II вот прям как

02:29:00

живая стоит Я никогда не увлекался

02:29:01

историей Вообще никогда вообще мимо меня

02:29:04

это было все но мне пришлось почитать Я

02:29:07

понял На самом деле Как все быстро

02:29:08

происходит И что там

02:29:10

18-19 год он был буквально совсем

02:29:13

недавно смотрели Я не понимал для чего

02:29:16

это делает Ну хорошее место красивое

02:29:20

место но в таком состоянии которое она

02:29:23

есть вообще там можно сделать спустя

02:29:26

несколько лет Уже понимает что он хочет

02:29:27

сделать сказочный уголок на самом берегу

02:29:30

залива снова стал обитаемым и сразу все

02:29:34

истории и легенды старые усадьбы

02:29:36

проснулись от долгого сна даже когда-то

02:29:40

пропавшая Эхо вернулось в знаменитый

02:29:42

мраморный подвал пивовара крона такие

02:29:45

проекты

02:29:49

и дети играли вместе на одной площадке

02:29:51

какая-то случится я буду просто

02:29:52

счастлива в этом есть какой-то Тайный

02:29:55

смысл когда врач по профессии берётся

02:29:58

восстанавливать полуразрушенные почти

02:30:00

насквозь прогнившие строение фундаменты

02:30:03

стены и крыши по большому счёту Он

02:30:06

занимается тем же чему научился 20 лет

02:30:09

назад поднимать человека из бездны

02:30:11

болезни по капле вдыхать в него жизнь

02:30:14

благодаря вот внутреннему стержню

02:30:16

который он имеет он и является таким и

02:30:21

чтобы этот стержень не сломался Я вообще

02:30:23

не представляю медицину за пределами

02:30:25

этой больницы для себя Мы же реально

02:30:27

лучшие со всех позиций у нас клиника

02:30:29

самая лучшая Она нас коллектив самый

02:30:31

лучший наоборот такие даём каких никто

02:30:34

не даёт качество лечения даём такое Ну

02:30:37

это же счастье делать так всё наверное

02:30:40

когда-нибудь я состарили все буду сидеть

02:30:42

там если просто там что-нибудь смотреть

02:30:44

в космос

02:30:49

конструктора Слепцова трое детей Федор

02:30:52

самый младший учится в четвертом классе

02:30:54

ему сейчас 10 лет вообще Вот моя мечта

02:30:58

вот с детства стать химиком не знаю

02:31:01

может быть изменю свое мнение как-то

02:31:03

средний Егор он гимназист когда закончит

02:31:07

гимназию будет говорить на английском

02:31:09

немецком латыни и древнегреческом ему 13

02:31:13

я еще не захотел бы я быть врачом но в

02:31:16

плане быть похожим на папу как на

02:31:20

личность конечно да

02:31:22

старшая дочь Елизавета 19 лет закончила

02:31:26

лицей при академии Репина два года назад

02:31:29

поступила в университет новия Финляндии

02:31:32

дома на стенах Конечно есть ее картины

02:31:36

Ну такая любимая с которой связана много

02:31:39

переживания это как раз то что она

02:31:42

наверное рисовала для поступления

02:31:45

[музыка]

02:31:49

слова Я часто очень их привожу Павла

02:31:52

Кашина где у него в одной песне он

02:31:54

говорит что я так хотел чтобы ростом в

02:31:57

три горы поправить небо твердой рукой я

02:31:59

был так горд но в правилах игры в поэме

02:32:02

мир и быть маленькой строкой потому что

02:32:04

начинаешь понимать как во-первых быстро

02:32:06

идет время как люди как бы разыгрывают

02:32:09

каждый свою партию в этой жизни То есть

02:32:12

ты же как говорится не можешь все

02:32:14

сделать в мире но какая-то Партия у тебя

02:32:16

есть своя и тебе нужно её отыграть

02:32:24

[музыка]

02:32:31

[музыка]

02:32:49

[музыка]

02:32:55

[музыка]