Скачать "Кардиолог Шурыгина В.Д.: Алгоритмы диагностики первичного гиперальдостеронизма у пациентов с АГ"
%3Aformat(webp)%2Fi.ytimg.com%252Fvi%252FNoiUlbclyHI%252Fhqdefault.jpg&w=1139&q=75)
Подождите немного, мы готовим ссылки для удобного просмотра видео без рекламы и его скачивания.
Похожие ролики из нашего каталога
%3Aformat(webp)%2Fi.ytimg.com%252Fvi%252FLcMB7epHWRA%252Fsddefault.jpg&w=1139&q=75)
%3Aformat(webp)%2Fi.ytimg.com%252Fvi%252FSDOZGk9YQxQ%252Fsddefault.jpg&w=1139&q=75)
%3Aformat(webp)%2Fi.ytimg.com%252Fvi%252FsbRqK3yALAg%252Fsddefault.jpg&w=1139&q=75)
Теги видео
Субтитры
Английский
00:00:02
[музыка]00:00:12
Димексид гель современная форма00:00:15
проверенного лекарственного средства с00:00:18
обезболивающим и противовоспалительным00:00:20
действием теперь в новой упаковке00:00:22
Димексид гель применяется в комплексной00:00:25
терапии артритов артрозов радикулита00:00:28
тромбофлебита ушибов и растяжений связок00:00:32
Димексид гель глубоко и быстро проникает00:00:35
в ткани и повышает проницаемость кожи00:00:37
для других лекарственных препаратов00:00:39
усиливает и ускоряет действие наружных00:00:43
форм нестероидных противовоспалительных00:00:45
средств гепарина или натоников мало00:00:48
таксичин не оказывает побочного влияния00:00:51
на желудочно-кишечный тракт является00:00:54
безопасный альтернативой нпвс У00:00:57
пациентов с хронической болезнью почек и00:00:59
заболеваниями желудочно-кишечного тракта00:01:02
Димексид гель быстрая помощь при боли и00:01:06
воспалении [музыка]00:01:12
exenza первый Спрей зоометриптана в00:01:15
России который начинает действовать уже00:01:17
через 15 минут после введения00:01:21
препарат показан к применению у взрослых00:01:23
для симптоматического лечения облегчения00:01:26
приступов мигрени саурой и без ауры а00:01:29
также для эстетического лечения00:01:31
облегчения приступов кластерной головной00:01:34
боли00:01:36
уникальный00:01:39
начиная действовать уже через 15 минут00:01:42
после введения00:01:44
это уникальная форма выпуска спрей не00:01:48
требует запивания00:01:50
большая упаковка на 20 доз по доступной00:01:52
цене00:01:54
современная молекула в составе00:01:56
залмитриптан00:02:00
эксенза при мигрени скорость решает00:02:12
[музыка]00:02:18
сегодня у вас ответственные задания00:02:21
свидание очень ответственное свидание я00:02:25
подобрал всё что надо00:02:28
очки с особым эффектом раздевающим00:02:38
[музыка]00:02:40
Это для ускорения процесса00:02:56
а вот самое главное00:02:58
[музыка]00:03:00
Джентльмены предпочитают джент00:03:02
[музыка]00:03:04
Джон просто00:03:06
джентль идеален для любых задач свидание00:03:10
[музыка]00:03:12
легко снимающиеся этикетка для00:03:14
конспирации достаточно двух нажатий для00:03:17
полной готовности крышка предохранитель00:03:19
от случайных нажатий и компактно размер00:03:22
для удобного ношения в кармане взболтать00:03:25
но не смешивать00:03:37
Джин совместим с алкоголем00:03:39
а прием пищи не снижает эффективность00:03:45
джент ты всегда готов к вызову00:03:51
[музыка]00:03:59
джент всего два нажатия И целого мира00:04:02
мало00:04:03
джент единственный препарат такого рода00:04:05
в форме спрея00:04:13
[музыка]00:04:25
Добрый вечер глубоко Уважаемые коллеги00:04:28
наверное начиная разговор на заявленную00:04:32
тему надо было бы сказать о00:04:37
медико-социальной значимости этой00:04:39
проблемы Но я хочу зайти немножко с00:04:42
другой стороны я хочу сказать почему00:04:46
тема первичного гипералистаронизма и00:04:49
артериальной гипертензии важно00:04:52
конкретно для меня и в процессе00:04:55
изложения00:04:57
Надеюсь смогу привести достаточное00:05:01
количество убедительных аргументов00:05:03
и дать понять почему это тема на мой00:05:09
взгляд важна для всех для нас00:05:12
а что касается о моем входе в это00:05:17
проблему вот в пятнадцатом году на00:05:21
конгрессе кардиологов европейском были00:05:24
доложены результаты клинического00:05:26
исследования по своей 200:05:29
это исследование не очень крупное но00:05:32
очень наглядная в том плане что00:05:36
отобрали группу небольшую пациентов с00:05:40
доказанной резистентностью проводимой00:05:44
антигипертензивной терапии и попробовали00:05:47
дополнить эту терапию плацебо00:05:50
бисопролоном так с азотином и или сперма00:05:55
лактоном и только группа пациентов00:05:58
которые получали сперму лактон00:06:02
продемонстрировали выраженное абсолютно00:06:04
достоверное снижение уровня Но прежде00:06:07
всего систолического артериального00:06:10
давления и результаты исследования00:06:12
настолько вдохновили авторов что они00:06:16
сделали вывод заявление о том что00:06:19
истинный резистентность артериальной00:06:21
гипертензии может быть описано только в00:06:25
том случае если00:06:26
дополнение терапии сперва лактоном не00:06:30
дает эффекта а не так как по определению00:06:33
три препарата в полных дозах или00:06:36
максимально переносимых включая диуретик00:06:40
я не знаю как помните в результате этих00:06:43
исследований и какой они оставили у вас00:06:47
След А я когда познакомилась с этими00:06:50
результатами я подумала Почему же именно00:06:53
антагонисты минералы кортикоительных00:06:55
рецепторов оказались так эффективны в00:06:57
преодолении резистентности и версии00:07:02
у меня при этом возникли только две Либо00:07:06
мы так плохо диагностируем первичный00:07:09
гиперактивности либо далеко не все знаем00:07:14
о00:07:16
может быть даже месте производства00:07:20
альдостерона в организме или каких-то00:07:24
рецепторных или генетических00:07:26
особенностях которые могут быть заложены00:07:31
в основу артериальной гипертензии И00:07:35
сочетание с гиперальдостероизмом00:07:37
Интересно что обе эти версии отчасти00:07:41
оказались правильными00:07:43
второй момент который00:07:46
сподвиг меня к тому чтобы именно сейчас00:07:51
попытаться как-то поглубже вникнуть в00:07:55
эту проблему вот 27 октября двадцатого00:07:59
года00:08:01
был Думаю что только не 20-22 но не00:08:05
важно была была семинар дифференциальная00:08:09
диагностика артериальная гипертензия00:08:11
основные принципы и естественно что в00:08:14
рамках этого семинара я коснулась и00:08:17
диагностики00:08:20
гиперэстролизма и роли гиперальной00:08:23
странизма в00:08:25
развитии резистентности артериальной00:08:29
гипертензии проводимой терапии и в00:08:32
комментариях обнаружилось сообщение Юль00:08:36
Борисовна филипповой которая писала как00:08:38
эндокринолог замечу что в 2021 году00:08:42
принципы диагностики гипертонизма были00:08:45
радикально изменены альтастерон00:08:48
рениновое соотношение полностью00:08:49
исключено с диагностики и00:08:53
При всем при том что Понятно перед00:08:56
проведением семинара я познакомилась со00:08:59
всеми последними руководящими00:09:01
документами и там такой радикальный00:09:06
подход не был прописан00:09:08
всё равно во мне шевельнулась если не00:09:12
сомнения то понимание того что в среде00:09:15
эндокринологов какие-то идут новые00:09:18
веяния которые вот совершенно не00:09:21
достигают00:09:24
ушей души опыта терапевтов и кардиологов00:09:28
между тем проблема Ты это Пограничная и00:09:31
если у нас не будет общих подходов общих00:09:35
представлений по этому поводу то00:09:37
проблема во всяком случае недостаточной00:09:41
диагностики первичного гипертонизма она00:09:45
так и останется проблемой не решённой Ну00:09:50
и конечно же 27 января уже00:09:54
2023 года и00:09:57
Ну я не в прямом эфире Я в записи00:10:00
смотрел но как бы то ни было с большим00:10:03
удовольствием познакомилась с лекцией00:10:05
один младенной Рябовой эндокринной00:10:09
артериальной гипертензии и в конкретном00:10:11
случае00:10:12
заинтересовал именно раздел посвященный00:10:14
первичному гипералитостромизму и00:10:18
взгляд эндокринолога он шикарен потому00:10:21
что та информация которая предоставлена00:10:24
она в полной мере дает нам всем00:10:27
почувствовать Какие возможности Есть00:10:29
в00:10:31
ведении в излечении большой части00:10:35
пациентов от проблем связанных с00:10:38
первичным гипертонизмом красивые00:10:41
картинки замечательные примеры00:10:44
Единственное что меня немножко смутило00:10:47
это взгляд Европу и предложение00:10:52
или пожелания также как в Италии создать00:10:56
некую службу людей которые занимаются00:10:58
конкретно00:11:00
эндокринологическими эндокринными00:11:02
артериальными гипертензиями00:11:05
Ну в наших обстоятельствах есть00:11:09
структура уже00:11:11
привычная со специализацией00:11:14
эндокринологической и терапевтической00:11:17
кардиологической поэтому мне кажется что00:11:20
в наших условиях все ж таки00:11:24
необходимо не столько создания каких-то00:11:26
новых еще более узких специалистов00:11:29
сколько опять возвращаясь к этому же00:11:33
вопросу налаживанию00:11:35
взаимопонимание и взаимодействия между00:11:38
терапевтами кардиологами это Первая00:11:42
линия взаимодействие с пациентом с00:11:45
артериальной гипертензией и00:11:47
эндокринологами00:11:50
там уж конечно же00:11:52
будут некие подразделения более заточены00:11:56
Именно под00:11:58
диагностику лечения пациентов с00:12:00
патологией надпочечников Ну как бы то ни00:12:03
было00:12:04
это вот красной строкой взаимопонимание00:12:08
взаимодействия00:12:10
общие подходы00:12:13
Ну и возвращаясь уже теперь00:12:15
непосредственно к предмету изложения00:12:19
хочу напомнить что с точки зрения00:12:23
кардиолога первичной00:12:25
гиперальдорасторонизм это одна из00:12:28
наиболее частых причин00:12:30
вторичной артериальной гипертензии и00:12:35
глядя на вот эти цифры огромный диапазон00:12:39
среди больных артериальной гипертензии00:12:42
процент от 1,4 до 10 процентов среди00:12:47
пациентов с резидентной артериальной00:12:49
гипертензии от 6 процентов до 23 уже это00:12:53
указывает на то что есть какие-то00:12:56
проблемы с диагностикой проблемы с00:13:00
выявлением первичного гипертонизма00:13:03
это то что00:13:05
гипер альтастронизм так значим с00:13:09
сердечно-сосудистой точки зрения в этом00:13:11
ничего00:13:12
удивительного нет вот такая очень00:13:16
по-моему наглядная схема того Через00:13:19
какие механизмы гиперальдорасторонизм00:13:22
приводят к сердечно-сосудистым00:13:24
последствиям00:13:28
гипокалимия задержка жидкостью лечения00:13:31
объема циркулирующей крови00:13:34
усиление оксидативного стресса и00:13:38
неинфекционного воспаления которые00:13:40
усиливают э-э друг друга Вот последствия00:13:44
избыточного избыточного выработки00:13:47
избыточной концентрации альдостерона в00:13:51
плазме человека и вот из этих четырёх00:13:56
позиций дальше следует Каскад который00:13:59
приводит00:14:01
к повышению артериального давления далее00:14:04
через индустриальную дисфункцию00:14:06
сосудистая римоделирование повышение00:14:10
пост нагрузки и за счет увеличения00:14:14
объема циркулирующей крови к увеличению00:14:16
преднагрузки В итоге00:14:19
повышение артериального давления и00:14:21
поддержания его на повышенном уровне00:14:23
поскольку00:14:25
альдостерон является очень00:14:28
активным агентом00:14:31
провоцирующим развитие фиброза00:14:34
и00:14:36
соответственно если это происходит00:14:39
миокарде то это00:14:41
способствование гипертрофия желудочка00:14:44
электрическому или моделированию как00:14:46
левого желудочка так или о предсердия00:14:49
соответственно развитие исторической00:14:51
дисфункции на сосудистом фронте это00:14:55
повышение жесткости00:14:57
артериальной стенки00:15:00
нарушение сердечно-сосудистого00:15:04
повышение скорости распространения00:15:06
пульсовой волны соответственно скорости00:15:09
отраженной волны00:15:11
последствием и на этом уровне являются00:15:15
структурные изменения левого предсердия00:15:17
и в совокупности с гипокалимией00:15:20
повышения риска развития фибрилляции00:15:23
предсердий вторая ветвь этого Каскада на00:15:28
это увеличение работали желудочка00:15:30
повышение потребности миокарда в00:15:33
кислороде00:15:34
повышение чувствительности кашемии00:15:37
которую усиливается на фоне нарушения00:15:40
коронарной перфоссии из-за00:15:44
более быстрого возвращения отраженной00:15:47
волны корню аорты и формирование00:15:52
диастаза который приводит к нарушению00:15:57
перфузия миокарда в период00:16:01
и соответственно00:16:04
к большей вероятности развития00:16:08
ишемии миокарда и сердечной00:16:10
недостаточности на что я в этой схеме00:16:13
хочу обратить Ваше внимание00:16:16
дополнительно что особенно00:16:20
неприятные и выражены последствия00:16:23
гиперальдостронизма в случае если00:16:26
пациент с этими особенностями позволяет00:16:30
себе избыточное потребление соли на этом00:16:34
фоне и формирование всех этих неприятных00:16:36
вещей и00:16:39
прогноз пациентов и поражение органов00:16:42
мишеней всё развивается более00:16:44
стремительно и более выражено Это я к00:16:48
тому что наши обычные рекомендация об00:16:51
ограничении соли в этой ситуации00:16:53
становится ещё более значимыми и00:16:57
обязательными к выполнению00:17:01
с точки зрения кардиолога здесь00:17:03
приходится определение Жанны каббалава00:17:08
первичный гиперстализм это такой00:17:12
симптомы комплекс который включает в00:17:14
себя артериальную гипертензию00:17:16
незначительную гиперметрию спонтанную00:17:20
гипокалимию менее трех с половиной00:17:23
миллимоль на литр или развития тяжелые00:17:26
гипокалии при лечении диуретиками00:17:28
гипогнемию и незначительные00:17:31
метаболические алкалоз это то что00:17:33
формирует клиническую картину а вот с00:17:37
точки зрения00:17:38
эндокринолога первичные гиперальтеронизм00:17:41
Это эндокринное заболевание00:17:43
характеризующееся повышенным уровнем00:17:46
альдостерона гиперпродукция которого00:17:48
автономна или почти автономно от00:17:52
активности ренин ангиназиновой системы00:17:57
Димексид гель современная форма00:17:59
проверенного лекарственного средства с00:18:02
обезболивающим и противовоспалительным00:18:04
действием теперь в новой упаковке00:18:07
Димексид гель применяется в комплексной00:18:10
терапии артритов артрозов радикулита00:18:13
тромбофлебита ушибов и растяжений связок00:18:16
Димексид гель глубоко и быстро проникает00:18:19
в ткани и повышает проницаемость кожи00:18:22
для других лекарственных препаратов00:18:24
усиливает и ускоряет действие наружных00:18:27
форм нестероидных противовоспалительных00:18:30
средств гепарина и винатоников мало00:18:33
токсичен не оказывает побочного влияния00:18:35
на желудочно-кишечный тракт является00:18:38
безопасный альтернативой нпвс У00:18:41
пациентов с хронической болезнью почек и00:18:44
заболеваниями желудочно-кишечного тракта00:18:46
Димексид гель быстрая помощь при боли и00:18:50
воспалении00:18:51
[музыка]00:18:57
exenza первый Спрей зоометриптана в00:19:00
России который начинает действовать уже00:19:02
через 15 минут после введения00:19:05
препарат показан к применению у взрослых00:19:08
для симптоматического лечения облегчения00:19:11
приступов мигрени саурой и без ауры а00:19:14
также для симптоматического лечения00:19:16
облегчения приступов кластерной головной00:19:19
боли00:19:21
уникальные преимущества эксцензии00:19:24
начиная действовать уже через 15 минут00:19:27
после введения00:19:29
уникальная форма выпуска спрей не00:19:32
требует запивания00:19:34
большая упаковка на 20 доз по доступной00:19:37
цене00:19:39
современная молекула в составе00:19:41
залмитриптан00:19:42
[музыка]00:19:44
exenza при мигрени скорость решает00:19:54
[музыка]00:20:03
сегодня у вас ответственные задания00:20:05
свидание очень ответственное свидание я00:20:09
подобрал все что надо00:20:12
очки с особым эффектом раздевающим00:20:24
[музыка]00:20:25
Это для ускорения процесса00:20:41
а вот самое главное00:20:43
[музыка]00:20:45
Джентльмены предпочитают джент00:20:47
[музыка]00:20:48
Джон просто00:20:51
джентль идеален для любых задач свидание00:20:54
[музыка]00:20:57
легко снимающееся этикетку для00:20:59
конспирации достаточно двух нажатий для00:21:01
полной готовности крышка предохранитель00:21:03
от случайных нажатий и компактно размер00:21:06
для удобного ношения в кармане взболтать00:21:09
но не смешивать00:21:16
вещество силденафил00:21:21
Джин совместим с алкоголем00:21:24
а прием пищи не снижает эффективность00:21:30
джент ты всегда готов к вызову00:21:43
джент всего два нажатия И целого мира00:21:46
мало00:21:48
джент единственный препарат такого рода00:21:50
в форме спрея00:21:58
[музыка]00:22:00
а что нам очень важно00:22:04
понимать представлять мы можем не00:22:07
погружаться00:22:09
так сказать каждый раз во все тонкости00:22:13
подтипов первичного гиперальдостероизма00:22:17
но у нас не должно быть в голове одного00:22:20
варианта только аденома надпочечника как00:22:24
причина первичного генеральдоразма00:22:27
наиболее частой формой которая патологии00:22:32
надпочечников которые приводят к00:22:35
развитию00:22:36
гипертонизма является двухсторонняя00:22:40
гиперплазия надпочечников или00:22:43
идиопатическое00:22:45
идиопатический00:22:52
примерно в половину реже встречается00:22:56
альдостерон продуцирующая аденома вместе00:22:59
Это составляет 90 процентов из случаев00:23:03
первичного гиперлицеронизма остальные00:23:06
варианты они00:23:08
крайне редки00:23:10
но тем не менее важно их выявление это00:23:16
не задача терапевта или кардиолога00:23:18
конечно это уже задача эндокринолога Это00:23:21
задача которая может быть решена уже в00:23:25
следующем специализирован на следующем00:23:27
специализированном этапе но тем не менее00:23:29
уточнение этих деталей важно э поскольку00:23:32
скажем о себе семейное00:23:36
семейное первичной гипертонизм первого00:23:39
типа он требует абсолютно специальные00:23:42
понятной терапии которые будут очень00:23:44
эффективно и только в этом случае ну00:23:48
скажем третий Тип который требует00:23:52
двухсторонние это00:23:56
редкость из редкостей в мире описано00:23:59
всего 5 семей где этот вариант00:24:03
первичного гиперонизма выявлен но00:24:08
повторю вновь нам важно действительно00:24:12
крупным мазком00:24:14
заподозрить и выявить00:24:17
первичный гиперэстромизм в целом уже00:24:21
детали это00:24:23
проблема следующего этапа00:24:27
а не так давно00:24:30
где-то на просторах интернета00:24:32
просматривая подборку00:24:35
Я обнаружила фразу которая меня так00:24:40
сказать порадовалась той точки зрения00:24:41
что Она подтвердила мои давнишние 1500:24:45
года подозрения что00:24:50
гиперодосторонизм это00:24:52
что-то о чем мы многого не знаем что я00:24:57
имею в виду вот эта фраза в последние00:24:59
годы стало очевидным что у пяти десяти00:25:03
процентов людей с повышенным00:25:05
артериальным давлением есть генная00:25:07
мутация приводящая к избыточной00:25:09
продукции альдостерона надпочечниках не00:25:12
формирование аденомы не00:25:17
какой-то уже известных вариантов а некая00:25:22
мутация00:25:23
вот которая00:25:26
заново откры и только в Великобритании00:25:30
Это относится к 500 тысячам человек то00:25:37
есть получается что наша недодиагностика00:25:40
первичного гиперэстролизма или какой00:25:44
форме будет отнесена это00:25:47
этот раздел Я не знаю но тем не менее00:25:50
это в общем Весьма часто00:25:55
ситуация Ну и00:26:00
Но если поискать что может иметься в00:26:04
виду под вот этими00:26:06
ранее не изучавшимися мутациями00:26:10
приводящими к повышению на альдострона00:26:14
то оказывается что еще до00:26:19
вот этого00:26:21
выявления00:26:23
[музыка]00:26:24
значимости00:26:26
блокаторов антагонистов минерал00:26:29
кортикоитных рецепторов для преодоления00:26:31
резистентности артериальной гипертензии00:26:34
к проводимой терапии уже шли полным00:26:37
ходом изыскания для выявления каких-то00:26:41
дополнительных генных мутаций которые00:26:44
могли бы способствовать00:26:46
повышению уровня альдостерона00:26:50
в классе повышение выработки сторон00:26:54
надпочечниками И уже00:26:58
где-то на уровне девятнадцатого года00:27:01
было00:27:03
обосновано что где-то в 50 процентов00:27:07
случаев при гормон продуцирующих00:27:09
аденомов на одном их надпочечников00:27:12
обнаруживаются00:27:14
мутации в основном00:27:17
затрагивающие механизмы регулирующие00:27:22
емные потоки и усиливающие попадание в00:27:26
клетку перегрузку клетку00:27:28
клеток кальция00:27:32
это и00:27:34
калий зависимые механизмы но и00:27:38
непосредственно те варианты которые00:27:40
касаются00:27:43
попадания кальция в клетку и выведение00:27:46
кальция из клетки Кстати то что эти00:27:49
механизмы выявлены00:27:51
это00:27:53
один из аргументов в пользу того почему00:28:00
комбинированная терапия при00:28:02
двухсторонней гиперплазии надпочечников00:28:05
и Гиперавто страннизме00:28:09
наибольшим успехом00:28:12
если мы хотим чтобы она проводилась00:28:14
должна включать и антагонисты00:28:17
минералкортикует их рецепторов и00:28:19
блокаторы кальциевых каналов для00:28:21
преодоления вот этих э-э генных поломок00:28:25
и после того как вот пошла речь о том00:28:31
что как минимум 50 процентов случаев00:28:33
есть00:28:35
мутации00:28:38
дальше чем дальше страшнее сказка в00:28:43
дальнейшем появились сообщения о00:28:47
выявлении У пациентов с первичным00:28:50
гиперлисторонизмом дополнительных00:28:53
мутаций соматических генов которые00:28:55
отвечают за функционирование00:28:58
кальциевых каналов l-типа А вот уже к00:29:03
двадцатому году речь пошла о том что00:29:06
соматические мутации в генах00:29:09
регулирующих00:29:10
внутриклеточные юные гомеостаз00:29:12
присутствует не менее чем в 90% случаев00:29:16
альдостерон протезирующих аденом То есть00:29:22
это конечно значительно расширяет00:29:25
представление о причинах00:29:30
развития данной патологии но в00:29:34
определенном смысле не меняет00:29:38
сути того как терапевты должны00:29:41
взаимодействовать с эндокринологами для00:29:44
максимально качественной помощи00:29:45
пациентам с первичным гибе астронизмом00:29:51
Вернемся обратно к00:29:54
артериальной гипертензии от всех этих00:29:57
генных мутаций00:30:04
речь идет о том что мы недостаточно00:30:08
часто выявляем первичный00:30:11
у наших пациентов Давайте посмотрим как00:30:16
[музыка]00:30:17
обстоит ситуация не только у нас но и00:30:21
несколько шире вот исследование00:30:24
результаты которого были опубликованы в00:30:27
2017 году00:30:31
анализировались материалы00:30:35
предоставлены 1900:30:38
врачами общей практики00:30:43
которые на самом деле за период с 200900:30:48
по 2014 год конечно же приняли намного00:30:52
больше пациентов в совокупности больше00:30:56
23.000 ну из этого общего числа отобрали00:31:00
пациентов в возрасте 18 60 лет Потом мы00:31:05
отобрали пациентов только с артериальной00:31:08
гипертензии а потом00:31:11
отобрали тех кто дал согласие на то00:31:14
чтобы их данные были00:31:15
проанализированы Вот и оказалось что в00:31:18
итоге анализировались данные тысячи00:31:21
672 пациентов00:31:24
у абсолютного большинства00:31:27
был подтверждён диагноз эссенциальный00:31:31
артериальной гипертензии А вот00:31:35
почти 6 процентов00:31:38
был выявлен первичной гиперальдостронизм00:31:42
и посмотрите это 98 пациентов понятно00:31:48
что они так сказать между 19 врачами00:31:53
общей практикой были так размазанные00:31:56
поэтому каждый из врачей наверное не мог00:31:59
сказать что у меня тут огромное00:32:01
количество этих пациентов но тем не00:32:03
менее 98 пациентов А в соответствии со00:32:08
всеми существующими статистиками00:32:12
большинство из этих пациентов у них был00:32:17
диагностирован вариант00:32:20
двусторонний гиперплазии надпочечников у00:32:24
27%, это была альтатрон продуцирующее00:32:29
аденомашников и 8% случаев00:32:32
верифицировать форму не удалось что на00:32:36
этом слайде еще важно что00:32:43
скажем00:32:44
вариант с альдостерон продуцирующий00:32:48
аденомой надпочечник и00:32:52
двухсторонний гиперплазии00:32:55
надпочечников встречался и при мягкой00:32:59
при умеренной артериальной гипертензии00:33:01
Но конечно наиболее часто00:33:04
первичная гипертонизм подтверждался У00:33:07
пациентов с тяжелой артериальной00:33:09
гипертензии с артериальной гипертензией00:33:11
третьей степени и частота поражения00:33:15
органов мишеней У пациентов у которых00:33:19
был подтвержден первичный генеральной00:33:22
тоже был00:33:24
тоже была выше00:33:27
чем У пациентов с эссенциальной00:33:30
гипертензией это касалось и гипертрофия00:33:33
желудочка и альбуминурии как проявление00:33:37
поражения почек00:33:39
как00:33:41
органами решения два артериального00:33:44
давления00:33:47
какие есть зацепки На что мы можем00:33:50
ориентироваться Как из вот этого00:33:52
огромного количества Как из большинства00:33:56
пациентов с эссенциальной и артериальной00:33:58
гипертензии мы можем выявить тех кого00:34:02
нужно обязательно обследовать и00:34:05
попытаться оценить наличие или00:34:07
отсутствие первичного гипертонизма Ну00:34:10
вот профессор чехладзе на в свое время00:34:14
привела00:34:16
некие особенности артериальной00:34:20
гипертензии при первичной артериальной00:34:22
гипертензии00:34:24
первичном гиперактивности организме это00:34:26
стабильно высокая артериальная00:34:28
гипертензия нарушение циркадного ритмаса00:34:32
отсутствием ночного снижения или00:34:35
повышением артериального давления в00:34:38
ночные часы Это высокая вариабельность00:34:41
но согласитесь что практически для всех00:34:44
вторичных артериальных гипертензией00:34:47
характерной именно такие черты это один00:34:50
Аспект а второй Аспект что сама же00:34:54
Михайловна оговаривается00:34:57
что помимо стабильного особенно высокой00:35:01
артериальной гипертензии может быть00:35:03
вариант когда на фоне этого стабильного00:35:06
повышения00:35:08
отмечаются кризы00:35:11
довольно частые тяжелые правда группа00:35:15
таких пациентов00:35:17
обследовали они себя в учреждении и00:35:20
оказалось что больше чем в половине00:35:23
случаев этого варианта00:35:26
альдостеронома сочеталось с не резко00:35:29
выраженной диффузные или очаговой00:35:31
гиперплазией клеток Мозгового слоя00:35:33
надпочечников и повышенной их00:35:36
функциональной активностью а вторая00:35:39
сторона вопроса00:35:41
Ну например на 12 год описано 30 случаев00:35:46
различных морфологических форм на00:35:50
первичного гипералестроизма протекавших00:35:52
с нормальным уровнем артериального00:35:54
давления то есть00:35:56
пациент обратился Не потому что его00:35:59
беспокоило повышенная артериальное00:36:01
давление а потому что он там например00:36:03
проходил МРТ позвоночника и случайно00:36:09
так сказать в зону оценки попала00:36:12
какое-то образование00:36:15
надпочника или00:36:19
пациент госпитализировался00:36:23
по какому-то там не знаю по поводу00:36:27
судороги в ногах или что-нибудь в таком00:36:30
роде и при обследовании выявляли00:36:32
выраженную гипокалии Ну вот как00:36:36
относиться к таким вариантам00:36:38
пока ещё не определились00:36:41
учёные то ли это то что можно назвать00:36:44
субклинические первичной00:36:47
гипералитационизм по аналогии там не00:36:49
знаю как субклиническим гипотиреозом или00:36:53
же это ранняя стадия заболевания но00:36:56
видите сбивает с толку что к тому же это00:37:00
не касается не только например00:37:04
аденом или только гиперплазии А с таким00:37:09
вариантом может протекать00:37:10
заболевание00:37:13
имеющее различные морфологические00:37:15
проявления00:37:17
а что за что еще мы хотели бы зацепиться00:37:22
И что в общем наверное в какой-то00:37:25
степени рассчитывали бы на что00:37:27
ориентироваться на гипокали имеют Да00:37:30
потому что и вот в кардиологическом00:37:33
определении в симптомы комплекс вроде00:37:36
как почти в обязательном порядке00:37:38
выявление гипокалии входят00:37:42
Ну вот уже теперь довольно давние данные00:37:46
немецкого регистра пациентов синдромом00:37:49
Кона00:37:51
оказалось что00:37:54
гипокалимия абсолютно себе не в 10000:37:59
процентах и даже не там 980 процентов00:38:03
случаев выявляется00:38:07
Ну так навскидку да где-то около00:38:11
половины пациентов00:38:13
могут00:38:15
демонстрировать эту самую гипокалимию00:38:18
остальные норма калимию и на этом слайде00:38:21
Я еще хотела бы обратить Ваше внимание00:38:24
еще на одну особенность00:38:27
Мы ведь все-таки привыкли к тому что00:38:30
вторичное артериальная гипертензии это00:38:33
чаще проблема молодых и что подозрителей00:38:37
мы должны относиться к высокой стойкой00:38:39
артериальной гипертензии У пациентов00:38:42
до 40 до 50 лет но пик выявление00:38:48
первичного00:38:51
гипертонизма в том числе00:38:54
сопровождающегося гипокалии приходится00:38:57
на возрастную группу Во всяком случае в00:39:00
немецкой популяции пациентов с синдромом00:39:02
Кона в возрасте00:39:06
669 лет00:39:10
в молодом возрасте до 40 лет и выявление00:39:17
подтверждения диагноза и выявление00:39:20
гипоклеймии намного более00:39:23
редким выглядит00:39:26
возможно потому что00:39:28
пациенты не доходят до врача00:39:32
Ну и в целом гипокалием выявляется если00:39:36
в среднем говорить о разных данных00:39:38
только у шестидесяти процентов больных с00:39:41
первичном гетерозильной даже если есть00:39:44
мышечные симптомы слабость мышечная00:39:49
утомляемость и так далее То есть не на00:39:53
клиническую картину артериальной00:39:54
гипертензии не00:39:56
[музыка]00:39:57
наличие гипокалии мы не можем возложить00:40:02
достаточно много надежд В00:40:06
том отношении чтобы обращали на это00:40:10
внимание увеличить улучшить00:40:12
диагностику и выявляемость первичного00:40:16
гиперастранизма как бы то ни было00:40:20
основа диагностики алгоритмы диагностики00:40:23
вытекают из эндокринологического00:40:26
определения этой патологии для всех00:40:30
низкорининовых форм гипералгистрализма00:40:33
характерными проявлениями являются00:40:35
повышенная секреция аль-дистрона00:40:38
автономная или полуавтономное от00:40:42
ренин-ангитозоидной системы плюс низкая00:40:45
активность средина плазма которая00:40:47
нечувствительна к стимулирующим00:40:49
воздействиям00:40:50
поэтому00:40:53
скрининг первичного00:40:55
альстромизма гипералисторонизма это00:41:00
выявление определения уровня00:41:03
альдостерона в плазме крови и активность00:41:08
нам никуда не уйти от этой необходимости00:41:14
Какие же у нас есть руководящие00:41:17
документы на сегодняшний день Ну скажу00:41:20
честно Сегодня я не проверяла я боялась00:41:24
попасть в Прозак и поэтому00:41:29
по мере приближения сегодняшнего00:41:32
семинара я несколько раз возвращалась на00:41:35
сайт Минздрава Российской Федерации в00:41:38
раздел клинические рекомендации и00:41:40
проверяла А вдруг там появились00:41:43
рекомендации по выведению больных с00:41:45
первичным генеральной странизмом на00:41:47
вчерашний день нет00:41:50
это то что имеет место быть это00:41:54
вот этот вот документ первичный00:41:57
гипертонизм диагностика и лечение Новый00:42:00
взгляд на проблему на официальном сайте00:42:03
общественной организации Российская00:42:06
ассоциация эндокринологов00:42:08
документ датирован в семнадцатым годом00:42:11
но00:42:13
обновленного документа иного00:42:16
на официальных сайтах нет и в этом00:42:20
документе семнадцатого года чёрным по00:42:23
белому написано в качестве первичного00:42:25
теста диагностики первичного00:42:27
гипераструнизма У пациентов00:42:29
указанных групп это мы обсудим позже00:42:32
рекомендовано определение отношения00:42:37
альдостерон ренинного соотношения и00:42:44
так сказать Вот так и точка Однако00:42:47
совершенно понятно почему00:42:51
продвинутые эндокринолог заметила что с00:42:54
21 года отношения к00:42:58
этому соотношению00:43:00
альдостерон ренин изменилось00:43:03
по публикациям где-то с 18 года с 201800:43:08
года00:43:10
профессионалы клиники Мио стали00:43:13
распространять свой опыт свой алгоритм00:43:18
обследования больных для выявления00:43:20
первичного гиперастранизма и00:43:24
в этом алгоритме формулируется что00:43:27
первичная диагностика это взятие крови00:43:30
внутренние часы положение сидя для00:43:33
определения концентрация аль-дистерона в00:43:36
плазме и активности риноплазмы либо00:43:39
прямого ринина плазмы и указываются00:43:43
определен итоговые диагностические00:43:46
величины для альстрона составляющие 27700:43:50
пикамоле на литр для активности ринина00:43:54
плазмы менее 1 нанограмма миллилитр час00:43:57
есть если же определяется прямой рейнин00:44:01
то указание если цифры ниже референсных00:44:05
значений и вот это то что относится к00:44:10
скринингу к первичной00:44:12
диагностике00:44:14
первичного гипер антистреснизма Однако00:44:18
на просторах интернета все-таки можно00:44:21
обнаружить документ который на00:44:24
сегодняшний день не приобрел00:44:28
официального звучания Но в нем вот эта00:44:31
концепция предполагаемая доктор мьянгом00:44:34
с00:44:35
сотрудниками она полностью четко00:44:38
отражена вот проект клинических00:44:42
рекомендаций первичной00:44:44
хронизм подготовленный в 21 году но пока00:44:48
не размещенный на портале Минздрава и00:44:53
в этом документе мы читаем в качестве00:44:56
первичного теста диагностики на00:44:58
первичной гипералицинии У пациентов00:45:01
опять-таки указанных позже обсудим групп00:45:05
рекомендовано определение абсолютных00:45:07
значений альдостерона и активности00:45:10
ренина положительным первичным тестом00:45:13
считаются значения и дальше приводятся00:45:16
только что озвученное значение те же00:45:19
которые рассматриваются в клинике мои00:45:22
как Катков значение00:45:25
Единственное что00:45:27
в соответствии с тем что в нашем00:45:30
отечестве нет стандартизированного подхода к00:45:35
определению тестостерона указывается аж00:45:37
на три варианта00:45:40
таких пограничных значений при в00:45:44
определении уровня альдостерона в00:45:47
различных единицах00:45:50
Ну00:45:52
еще одна выдержка из этого же документа00:45:55
на первом же критерием качества оказания00:45:58
помощи пациентам с первичным00:46:01
гиперальдостронизмом является положение00:46:03
выполненное исследование уровня00:46:05
альдостерона в крови исследование00:46:07
уровень ренина или его активности в00:46:11
крови и уровня калия или нет Если да то00:46:15
все Молодцы если00:46:17
нет то всем позор и порицание но есть в00:46:23
этом от нас загвоздка00:46:25
пока мы не провели этого обследование мы00:46:29
не знаем это первичная гипертонизм или00:46:33
эссенциальная артериальная гипертензия00:46:35
гипертоническая болезнь Но если Этот00:46:38
документ и когда Этот документ станет00:46:40
официальным00:46:42
такая форму дает нам по крайней мере для00:46:46
части пациентов одно очень положительное00:46:50
свойство и будет требовать определенного00:46:53
подхода если пациент у пациента есть00:46:57
полис добровольного медицинского00:47:00
страхования то именно на основании00:47:02
такого подхода мы можем включать в схему00:47:08
обследования определения00:47:10
альдостерона и активности линейноплазма00:47:13
но для этого мы должны сформулировать00:47:16
диагноз не артериальная гипертензия00:47:18
третьей степени например00:47:21
обследование а первичный гипертонизм под00:47:25
вопросом вторичная артериальной00:47:27
гипертензия такой-то степени но пока И00:47:30
этот механизм может не вполне сработать00:47:33
поскольку вот нету именно документов00:47:36
которые бы это регламентировать00:47:39
вместе с тем в общем-то большой00:47:43
Революции эти два подхода вернее Большой00:47:46
разницы и подход клиники мы её несет в00:47:51
себе Вот именно в этой части какого-то00:47:54
революционного00:47:56
черта революционности поскольку это00:47:59
просто по сути маятник качнувшийся в00:48:02
другую сторону ведь в своё время00:48:04
давным-давно именно00:48:07
диагностика строилась на определение00:48:10
абсолютного значения э уровня00:48:12
альдостерона но потом речь пошла о том00:48:15
что в изолированные00:48:16
только значения уровня электрона не даёт00:48:21
э достаточного полноценного00:48:23
представления о характере заболевания А00:48:25
вот соотношение альдостерона активности00:48:28
они плазма А вот это00:48:30
замечательный показатель теперь речь00:48:34
идёт маятник пошёл в другую сторону о том что00:48:38
на00:48:39
этот показатель влияет слишком много00:48:43
факторов и обстоятельств и поэтому00:48:48
его использование приводит к появлению00:48:51
избыточного количества00:48:53
ложноположительных результатов00:48:57
Ну действительно00:49:00
соотношение00:49:02
от широчайшего Круга проблем зависит я00:49:07
неспроста подчеркнула что у нас00:49:10
используется различные единицы измерения00:49:12
уровня альдостерона в зависимости от00:49:15
того Какую цифру получим нам нужно00:49:17
ориентироваться на разные уровень00:49:20
на разную величину отношения альтастерон00:49:24
ринина00:49:25
зачастую можем пропустить какой-то этот00:49:28
момент И поэтому00:49:31
это соотношение00:49:33
очень вариабельную диагностическую00:49:36
ценность имеет ведь чувствительность от00:49:39
10 процентов специфичность от 70 до 10000:49:42
процентов00:49:44
Особенно это касается пожилых пациентов00:49:47
для которых характерны низкорининовые00:49:50
формы артериальная гипертензии00:49:52
гиперкалии00:49:54
влияет например на фоне хронической00:49:58
болезни почек может быть повышен уровень00:50:01
калия и это будет стимулировать00:50:03
выделение альдостерона формировать00:50:05
вторичные гиперастранизм00:50:08
гипокалимия напротив способствует00:50:10
способствует снижению значения00:50:13
альдостерона и это только начало00:50:18
неприятностей практически все00:50:22
антигипертензивные средства так или00:50:24
иначе влияют на и уровень альдостерона и00:50:31
активность плазмы и на показатели00:50:35
прямого ринина причём не всегда на а00:50:40
правда эта ситуация наверное Может быть00:50:42
преодолена потому что единственным00:50:44
классом антигипертензивных средств00:50:47
которые по-разному влияют на активность00:50:49
линейно плазмы и на уровень прямого00:50:51
ринина являются00:50:53
прямые00:50:54
[музыка]00:50:56
ингибиторы ренина но они сейчас даже из00:51:00
дополнительных классов00:51:02
антигипертензивных средств убранной и в00:51:05
общем не используется00:51:08
Почти совсем на практике Поэтому вот00:51:12
важна эта табличка но этой табличкой00:51:15
проблемы не исчерпываются из того что00:51:18
используются достаточно часто00:51:20
нестероидные противовоспалительные00:51:22
средства эстрогены и также и00:51:25
комбинированные противозачаточные00:51:27
средства или используемые для00:51:30
заместительной терапии они тоже влияют00:51:34
во всяком случае на уровень и00:51:39
более редко используемые э стероиды и00:51:43
дофамингические средства при лечении00:51:47
паркинсонизма а антигистаминные00:51:49
препараты которые могут использоваться00:51:51
пациентами вообще по собственной00:51:53
инициативе бесконтрольно00:51:55
антидепрессанты во всяком случае00:51:57
ингибиторы обратного захвата серотонина00:52:01
ну и наконец помимо возраста пациента э00:52:06
есть и другие состояния которые влияют00:52:09
на уровень скрининговых показателей это00:52:12
и премиум пауза э беременность у женщин00:52:17
это ренноваскулярная артериальная00:52:21
гипертензия кстати00:52:22
вот к вопросу о специфичности гипокалии00:52:26
ведь гипокалии и при гиперкартицизме00:52:29
выявляется и при леновоскулярная00:52:32
артериальная гипертензии То есть к00:52:35
сожалению этот показатель Ну такой00:52:37
достаточно скользкий00:52:39
относительно хронической почечной00:52:41
недостаточности скорости клубочковой00:52:43
фильтрации ниже 3000:52:45
здесь влияние В общем не совсем через00:52:49
собственно хроническую00:52:51
недостаточность сколько через00:52:53
возможности вероятности развития00:52:56
гиперкалии псев00:53:01
вяжем 2 типа это вещь редкая00:53:05
наследственный синдром который00:53:06
проявляется артериальная гипертензией00:53:08
гиперкалиемии При нормальной скорости00:53:12
клубочковой фильтрации и наличие00:53:14
гиперкаремии как раз здесь сильно00:53:16
отличает00:53:21
и показателей и вот этот клинический00:53:26
симптомы комплекс отличает его от00:53:29
первичного гиперализационизма00:53:32
Ну и ориентируемся мы на00:53:37
отношение аль-дистрон ренин или на00:53:42
абсолютное значение альдостерон и ренин00:53:47
плазмы или активности риноплазмы00:53:50
все равно00:53:53
во-первых если мы определили00:53:56
альдострон и ренин то поделить одно на00:53:59
другое не представляет никаких трудности00:54:02
поэтому мы00:54:05
можем применять и такой диагностический00:54:08
подход и сякой диагностический подход00:54:10
есть еще00:54:12
диагностический подход когда00:54:13
определяется отношения альдостерона00:54:16
ренин и еще и оценивается абсолютная00:54:20
величина00:54:21
альдостерона неважно какой бы мы00:54:27
так сказать критерии диагностики не00:54:30
использовали все равно для того чтобы00:54:33
получить совсем надежные результаты Нам00:54:37
необходимо принять целый ряд шагов00:54:41
какту отмена как минимум за 4 недели00:54:45
директиков любых петли в ихтиозидных00:54:48
калия сберегающих00:54:50
антагонистов минералов практикуют их00:54:53
рецепторов и минимум за две недели00:54:57
препаратов блокирующих00:55:01
ему дигидроперидиновую блокаторах00:55:03
кальциевых каналов00:55:05
бета-адреноблокаторов на меньшей степени00:55:08
задействованы во влиянии на уровень00:55:11
альдостерона Верапамил и доксазозин00:55:15
альфа-блокаторы00:55:17
предпочтительно пролонгированного00:55:19
действия но00:55:21
мы не можем перевести всех пациентов на00:55:25
эту терапию с одной стороны и отказаться00:55:29
от приема того что00:55:31
будет влиять Нам тоже очень сложно но00:55:35
Согласитесь что фактически картины Как00:55:38
выглядит к нам приходит пациент с00:55:41
неконтролируемой артериальной00:55:43
гипертензией там на 5 компонентный00:55:45
терапии и говорит доктор сделайте хоть00:55:48
что-нибудь а Доктор говорит Прекратите00:55:50
прием всех препаратов мы вас00:55:52
пообследовать должны понятно что в00:55:55
абсолютном большинстве случаев это00:55:57
просто невозможно00:56:00
в большей степени возможность есть00:56:02
откорректировать уровень кале плазмы00:56:06
первое что необходимо сделать это00:56:09
сказать Пациенту что какое-то время он00:56:12
не должен придерживаться правил00:56:15
ограничения потребления соли но в00:56:17
тяжелых случаях коррекция уровня плазмы00:56:20
подразумевает внутривенное введение00:56:24
калия00:56:25
дальше00:56:27
подчеркиваю что то что здесь00:56:29
сформулировано это цитата из00:56:32
действующих на сегодня00:56:35
имеющихся рекомендаций забор крови утром00:56:40
в положении сидя именно это сейчас00:56:43
рассматривается как стандарты подход00:56:47
должно быть пребывание в вертикальном00:56:49
положении00:56:51
где-то в пределах двух часов То есть00:56:54
фактически Это значит что человек встает00:56:56
вот он принял вертикальное положение00:56:58
занима за обычными своими домашними00:57:01
делами Ну в этот день не надо делать00:57:03
зарядку тем более как с каким-то00:57:05
отягощением и так далее00:57:07
завтракает исследование не должно00:57:10
выполняться натощак и не спеша00:57:14
отправляется в ближайшую00:57:18
лабораторию где он может сдать кровь с00:57:22
таким расчетом чтобы непосредственно00:57:24
перед задачей крови где-то в течение вот00:57:29
здесь вот немножко разнятся величины 500:57:32
15 минут Ну лучше 15-20 минут00:57:36
он бы в спокойном состоянии провел00:57:41
сидя00:57:45
Почему я вот так на этом акцентирую00:57:48
внимание потому что00:57:52
такое впечатление что гармонизировать00:57:55
рекомендации нужно не только между00:57:58
терапевтами кардиологами к терапевтами00:58:02
кардиологами и эндокринологами но и00:58:05
между специалистами по лабораторному00:58:07
делу00:58:09
серая магия существует и вот в процессе00:58:14
подготовки и ожидания нашего00:58:18
сегодняшнего вечера00:58:20
я видимо много думал об этом и сегодня00:58:25
утром 8 часов мне позвонил пациент00:58:27
которому был рекомендовано00:58:30
знать анализ для определения00:58:33
аль-дистрона и00:58:35
риноплазмы и00:58:38
расстроена сказал00:58:41
что от него требует провести Сначала два00:58:45
часа00:58:47
сидя00:58:50
стоя или лежа вот два часа а после чего00:58:54
у него возьмут кровь для определения00:58:56
уровня тестостерона а потом ещё 2 часа00:58:59
для того чтобы забрать кровь для00:59:01
определения00:59:02
ренина плазмы00:59:05
не знаю это такая так сказать отдельная00:59:08
ситуация в отдельно взятом подразделении00:59:11
хеликса или наших пациентов мы должны00:59:14
адресовать в Инвитро где процедура00:59:18
расписывается ровным счетом в00:59:21
соответствии с тем что сформулировано в00:59:26
рекомендациях00:59:28
мы должны максимально стандартизировать00:59:31
подход тогда мы можем рассчитывать на00:59:35
получение достаточно надежных00:59:37
результатов Тем более что трудности на00:59:41
этом пути еще больше чем уже мы успели00:59:45
обговорить в частности00:59:48
условия забора крови00:59:51
для определения альдостерона и ренина00:59:55
они в общем довольно сложные понятно00:59:59
что никто уже не вернется к забору01:00:04
крови шприцам вместо кутейнера во всяком01:00:09
случае вот в этих общих лабораториях01:00:12
может быть для получения супер надежных01:00:15
результатов в каких-то01:00:16
специализированных стационаров01:00:18
стационарах это и практикуется Но01:00:21
конечно в никаких сетях01:00:26
лабораторных понятно что этого делать не01:00:29
будет01:00:30
И конечно же медицинская сестра01:00:33
обязательно попросит01:00:37
поработать кулаком и зажать кулак для01:00:40
того чтобы проще попасть в вен01:00:44
и считать до пяти вряд ли кто-нибудь01:00:47
будет после снятия жгута01:00:51
но надеюсь что все таки01:00:54
подход сепарации плазмы не позднее 3001:00:58
минут после забора01:01:00
в этих лабораториях возможен потому что01:01:03
это обязательное условие Если же01:01:07
до центрифугирования даже вот эти вот 3001:01:10
минут нужно01:01:12
переждать то важно чтобы Пробирка была01:01:15
при комнатной температуре а не была по01:01:19
помещена в лед или в холодильник и если01:01:25
от момента центрофигурирования до01:01:28
постановки анализа должно пройти время А01:01:32
это абсолютно в большинстве случаев01:01:34
именно так в силу особенностей методики01:01:37
определения этих показателей то вот тут01:01:41
плазменный компонент должен быть01:01:43
подвергнут быстро заморозки И это не01:01:46
минус 20 это01:01:48
холодильники -70 противном случае01:01:51
быстрый заморозки не случится Ну и01:01:54
понятно что если случились какие-то01:01:56
непредвиденные обстоятельства в01:01:58
частности01:01:59
то для того чтобы мы получили правильные01:02:03
представления в частности об уровне01:02:05
калия01:02:06
требуется повторный забор в эту материал01:02:11
в анализ отправлять Не имеет смысла01:02:16
Ну вот все о чем шла речь в общем эта01:02:21
вещи которые давно01:02:22
известно давно проговаривались и01:02:26
просто действительно важно чтобы01:02:29
вот этими методические подходы стали01:02:33
наконец всеобщее признанными и э всеми01:02:37
используемыми на всех этапах Да э-э01:02:42
терапевт кардиолог должен объяснить01:02:44
Пациенту то что ему придётся нам э то01:02:47
чтобы выполнить это анализ потратить01:02:50
достаточно много времени вот с такими-то01:02:52
особенностями01:02:54
должен сразу сказать Пациенту что01:02:59
анализ потребует как будто времени01:03:03
мы же сейчас привыкли утром сдал01:03:06
кровь А вечером на электронную почту01:03:09
пришёл уже ответ01:03:12
здесь такого точно не будет и не меньше01:03:15
двух суток пройдет01:03:18
до момента получения ответа а может быть01:03:22
и до семи девяти суток Это от того будет01:03:25
зависеть от того насколько01:03:28
накопилось количество проб которые можно01:03:31
поставить одновременно01:03:36
а вот то что На мой взгляд реально01:03:38
революционно в подходе клиники мы это то01:03:43
что01:03:44
предлагается делать01:03:48
первичный анализ скрининговый подход без01:03:51
отмены каких-либо лекарственных средств01:03:53
и даже в принципе без коррекции уровня01:03:57
калия Хотя конечно же лучше чтобы калий01:04:00
был все-таки не менее 4 миллимоль на01:04:04
литр как это аргументирует01:04:07
доктор Янг он01:04:10
настойчиво Говорит ни один препарат не01:04:13
может вызвать ложно положительный01:04:15
результат если использовать определенный01:04:18
уровень готов такой отрезную линию для01:04:21
альдостерона плазма и вот эти01:04:26
отрезные линии обозначены то на что мы01:04:30
должны ориентироваться01:04:35
и опять цитирую Тот документ по который01:04:38
пока не стал законом но в полном01:04:41
соответствии находится с концепцией01:04:43
клиники бою Здесь тоже подтверждается01:04:47
что первичный скрининг на первичной01:04:50
гипералтостероинизм может проводиться У01:04:52
пациентов на фоне приема любых01:04:54
антигипертензивных препаратов Однако01:04:57
оценивать полученные результаты01:04:59
необходимо с учетом принимаемой терапии01:05:02
то есть вот пониманием того как и что01:05:04
может повлиять при получении01:05:07
сомнительных результатов первичного01:05:09
теста01:05:12
например альдостерон выше01:05:16
27701:05:18
на литр А ренин либо низко нормальный01:05:23
либо нормальные либо даже повышенной то01:05:27
тут01:05:30
делать повторное01:05:32
определение этих01:05:35
ли уже01:05:38
откорректировав01:05:39
терапию на фоне приема препаратов с01:05:43
минимальным влиянием на01:05:46
ангиотензистроновую систему то есть вот01:05:48
с использованием по возможности Тех01:05:51
самых Вера помелов веропамилов01:05:54
продолжительного действия и доксазозина01:06:03
следующий шаг01:06:06
это использование подтверждающих тестов01:06:09
об этом пишет доктор Янг и перечисляет01:06:14
те подтверждающие тесты которые01:06:17
используются в клинике mail об этом01:06:21
пишут и в рекомендациях 20 проекций01:06:25
рекомендации по гипералициронизму 2101:06:28
года в наших в нашем варианте в качестве01:06:32
подтверждающего теста первого выбора01:06:35
рекомендовано выполнение теста с01:06:37
физиологическим раствором инфузия двух01:06:39
литров01:06:40
0,9 процентного раствора натрий хлор в01:06:44
течение 4 часов сопротивлением01:06:46
адекватности супрессии после01:06:48
инфузионного уровня антистерона в норме01:06:52
не менее01:06:54
138,701:06:57
и в соответствии с этими рекомендациями01:07:00
если01:07:03
формируется необходимость проведения01:07:05
подтверждающего теста это является01:07:08
показанием к плановой госпитализации и01:07:11
автоматически это становится вот этой01:07:14
границей передачи пациента от терапевта01:07:19
кардиолога к эндокринологу01:07:22
специализирующемуся на01:07:25
заболеваниях надпочечников01:07:29
в Петербурге по крайней мере три таких01:07:32
центра есть это и клиника имени Пирогова01:07:36
это01:07:38
северо-западный центр Диагностика01:07:39
Извините01:07:42
северо-западные государственные01:07:43
медицинские университет имени Мечникова01:07:46
и это центр имени Алмазова Поэтому в01:07:52
Петербурге в общем Понятно Куда01:07:54
направлять и как направлять для того01:07:57
чтобы вся эта система работала в других01:08:00
местах нужно просто знать01:08:03
есть ли такие центры и где они находятся01:08:06
как направлять туда пациентов01:08:13
на самом деле это абсолютно справедливо01:08:16
Что лучше делать даже вот этот первичный01:08:21
тест01:08:22
подтверждающий в условиях стационара01:08:24
потому что мы же помним речь идет о01:08:27
пациентах с резистентной артериальной01:08:30
гипертензии А тут мы 2 литра жидкости за01:08:34
4 часа и это может быть самые разные01:08:36
последствия вплоть до развития отека01:08:39
лёгких с которым необходимо будет01:08:42
бороться01:08:45
помимо теста с физиологическим раствором01:08:48
есть Вариант теста осматривая нагрузкой01:08:52
и тест01:08:54
кортизоном01:08:56
последний тест в ряде источников01:09:00
расценивается как самый чувствительный01:09:03
тест Но он же весьма трудоемкий и он01:09:08
требует госпитализации01:09:10
пациента на несколько дней01:09:14
поскольку там идет сначала01:09:21
поведение собственного теста и только на01:09:24
4 день можно определять утренние01:09:27
альтастеронной активности линейно плазмы01:09:29
в сидячем положении все требует01:09:34
стандарта но это только на четвертый01:09:36
день а все это время пациент находится в01:09:39
стационаре01:09:42
он более трудоемкий Зато и более01:09:45
аварийно-опасный в сравнении с01:09:47
нагрузочными натриевыми тестами не01:09:51
вдаюсь в подробности потому что все-таки01:09:53
веду речь не о01:09:56
специализированной помощи этим пациентам01:09:59
а нашим с вами отношениям к этим к тому01:10:05
чтобы пациенты попадали на эти01:10:10
подтверждающие тесты01:10:12
Как вы наверное успели прочесть на более01:10:16
ранних01:10:20
слайдах доктор Янг Полагает что01:10:24
любому Пациенту с артериальной01:10:26
гипертензией01:10:28
Необходимо определить уровень01:10:31
альтестерона хотя бы один раз чтобы01:10:35
альтернативная активность для того чтобы01:10:37
убедиться что этой проблемы нет01:10:40
и01:10:41
основывается это мнение01:10:44
но в общем определенные доказательной01:10:48
базы вот в частности это исследование в01:10:51
ходе которого01:10:53
в качестве скринингового теста было01:10:57
выбрано определение альстрона в суточной01:11:00
моче01:11:01
и При таком подходе01:11:04
у 11 процентов норматоников не01:11:09
гипертоников которые на фоне терапии01:11:11
демонстрирует дерматизию А норматоников01:11:14
вот натуральная норматоников и то был01:11:18
выявлен первичный гипертонизм01:11:21
потребовавшие дальнейших шагов01:11:24
при высоко нормальном артериальном01:11:26
давлении01:11:29
15 почти 16 процентов таких оказалось01:11:34
людей01:11:36
[музыка]01:11:38
пациентов с артериальной гипертензией и01:11:42
резидентные артериальной гипертензии01:11:45
по так сказать01:11:48
проценту встречаемости цифры были01:11:51
практически одинаковые где-то В районе01:11:53
22 процентов но средние цифры01:11:58
альдостерона в суточной моче у пациентов01:12:02
средистентной артериальной гипертензии в01:12:04
отличие от пациентов без резистентности01:12:08
к проводимой терапии находились средние01:12:12
значения находились в01:12:14
диапазоне01:12:17
превышающей порогами01:12:20
пороговые которые были использованы для01:12:24
постановки диагноза первичной01:12:26
артериальной гипертензия01:12:28
для постановки диагноза первичной01:12:31
генеральной01:12:34
а ну в общем становится понятно01:12:37
уже надежно Да что01:12:41
вероятно именно с тем чтобы плохо01:12:44
диагностируем было плохо выявляем этих01:12:46
пациентов01:12:48
сперлоктон и вышел на такие ведущие01:12:50
позиции в преодолении резистентности01:12:53
проводимые антигипертензивной терапии и01:12:56
сведения эти поступали задолго до01:13:00
проведения исследования по своей два Вот01:13:04
и01:13:06
группа01:13:08
анализа исследования скот01:13:12
тоже такая немаленькая группа01:13:15
1411 пациентов01:13:18
которым для того чтобы01:13:21
помимо01:13:24
комбинации01:13:29
с директором чтобы добиться более01:13:33
артериального давления пришлось добавить01:13:36
от 12 с половиной до 50 МГ01:13:40
сперва ктона отдельные исследования01:13:44
аспирант экст где01:13:48
эффективность01:13:49
уточнялась в сравнении с плацебо01:13:53
то есть терапия01:13:57
резистентность дополнение01:14:00
сперматоном или плацебо Ну понятно что01:14:03
здесь01:14:04
сперва Кто он был вне конкуренции01:14:08
Ну это не недостаток поскольку теперь01:14:14
уже много исследований разные величины01:14:18
было проведено и01:14:20
к 15 году Никаких сомнений в значимой01:14:23
роли сперлактонов преодолении01:14:25
резистентности01:14:28
проводимой терапии Конечно уже быть не01:14:32
могло01:14:33
но опять-таки такое косвенное указание01:14:36
на то что есть много случаев пропущенных01:14:41
диагноза первичной гиперлициронизм может01:14:45
служить тот факт что антигипертензивный01:14:48
эффект перлактона У пациентов01:14:50
средистентной артериальной гипертензии01:14:52
зависит от исходного уровня калия если01:14:56
исходный уровень калия01:14:59
превышал четыре с половиной01:15:03
миллимоль на литр то в общем и01:15:06
антигипертензивного эффекта не было а01:15:08
вот01:15:10
выраженный надежный эффект развивался01:15:13
антигипертензивный у тех пациентов01:15:16
которых исходно01:15:18
артериальное уровень калия был менее01:15:21
четырех с половиной01:15:23
миллимоль на литр это касалось и уровня01:15:29
систолического артериального давления и01:15:32
уровня01:15:33
греческого артериального давления01:15:37
но01:15:39
можно сказать что эффективность при01:15:43
резистентной артериальной гипертензии01:15:45
это косвенные указания пожалуйста есть01:15:47
прямые01:15:48
указания на высокую эффективность01:15:52
спермалактона именно при01:15:55
использовании01:15:59
антагониста минералка кортикоитных01:16:01
рецепторов Посмотрите вот эффект01:16:04
комбинированной терапии без01:16:07
использования01:16:08
спиртана А вот эффект01:16:11
монотерапии лактоном Как видите он01:16:15
шикарно справляется самостоятельно01:16:17
опять-таки Это касается и систолического01:16:20
и те исторического артериального01:16:22
давления01:16:24
а в качестве запасного игрока у нас есть01:16:27
и эпилелинон01:16:30
опять-таки есть доказательства того что01:16:33
он эффективен при добавлении к01:16:37
многокомпонентной терапии в случае01:16:40
резистентности артериальной гипертензии01:16:43
к этой терапии правда все-таки его01:16:48
эффективность ниже чем С первым лактона01:16:50
и в частности нам при клинических01:16:53
измерениях трудно отследить эффект он По01:16:58
истечению каких-то обстоятельств более01:16:59
выражены а при самой контроле01:17:03
артериального давления пациентам либо01:17:05
при проведении суточного мониторирования01:17:07
артериального давления Ну и вот это01:17:10
мета-анализ 21 клинического исследования01:17:14
и здесь мы тоже очень наглядно можем01:17:17
видеть что то что касается сперва Кто01:17:20
она Никаких сомнений нет А то что01:17:22
касается01:17:24
эплеринона здесь все штуки эффект01:17:29
не такой выраженный но при01:17:32
непереносимости01:17:35
сперлактона У нас есть вариант и это01:17:38
очень важно01:17:41
и правильным образом использовать Этот01:17:44
препарат поскольку01:17:47
он в клинических исследованиях01:17:50
использовался в суточных дозах от 50 до01:17:53
200 мг без особого усиления эффекта По01:17:56
мере увеличения дозы01:17:58
достаточно эффективно все таки в среднем01:18:02
во всяком случае по сравнению с плацебо01:18:04
снижает уровень артериального давления01:18:07
Единственное что использовать дозу 25 мг01:18:10
не имеет смысла смысла поскольку01:18:14
такая доза не приводит к достоверному01:18:17
снижению артериального давления01:18:21
на этом пути вот поисков каких-то01:18:25
дополнительных01:18:27
вариантов01:18:29
контроля01:18:31
антагонизма по отношению к альдестерону01:18:33
делаются определенные шаги вот настоящее01:18:36
время01:18:38
проведено01:18:39
Клиническая рандомизированная01:18:41
клиническое исследование второй фазы Где01:18:43
на не очень большой группе пациентов с01:18:52
резистентное артериальной гипертензии01:18:55
использовался новый препарат01:18:59
селективный ингибитор alde-1 альдостерон01:19:02
синтозы еще более узкое воздействие еще01:19:07
более хорошая переносимость01:19:10
предполагается Ну и эффективность в этом01:19:15
небольшом исследовании01:19:16
показано доза зависимое снижение01:19:19
артериального давления а от 1 мг к 2 мг01:19:24
усиливался эффект который был способен01:19:27
удерживаться в течение достаточно01:19:29
длительного времени01:19:32
Казалось бы ну вот у нас есть01:19:35
лекарственные средства которые точно01:19:37
эффективно У нас скоро появится в01:19:41
распоряжении и другие возможности Может01:19:44
быть но его не будем мучить пациентов с01:19:47
этим скринингом и определением01:19:49
альдостерона и01:19:52
активности риноплазма будем назначать01:19:55
пациентам с резистентной артериальной01:19:57
гипертензии01:19:59
антагонисты01:20:01
минерал-картиноидных рецепторов или вот01:20:03
появится это самое01:20:06
ингибиторы альдостерон сентации Этот01:20:09
препарат будем назначать замечателем01:20:12
контролем артериального давления Ну01:20:14
думаю что так просто решить проблему не01:20:17
удастся не только так сказать С точки01:20:20
зрения эндокринологов Но из позиции01:20:22
кардиологов поскольку01:20:25
сердечно-сосудистые прогноз с первичным01:20:28
генеральном значительно хуже чем01:20:32
элементов с эссенциальной гипертензии01:20:34
Это касается и чистоты развития01:20:38
ишемической болезни сердца и01:20:42
конкретно развитие инфарктов миокарда01:20:46
развитие хронической сердечной01:20:49
недостаточности частоты возникновения01:20:51
фибрилляции предсердий частоты развития01:20:55
инсультов вот как гипер антисеронизм01:20:59
более выраженному быстрому развитию01:21:02
поражению органов мишени приводит также01:21:05
точно в том числе и через этот механизм01:21:09
первичной гиперактивности организм ведет01:21:11
к более быстрому и более01:21:15
[музыка]01:21:16
закономерному развитию01:21:18
сердечно-сосудистых осложнений01:21:22
понятно что мы не сможем и не должны01:21:25
определять01:21:26
альдостерон и активность именоплазмы у01:21:29
всех про всех01:21:30
пациентов даже пациентов с повышенным01:21:34
артериальным давлением Я уж не говорю01:21:36
там о подозрение которое может01:21:39
возникнуть у пациента с нормальным01:21:41
давлением Но если это пациент с01:21:44
устойчивым повышением артериального01:21:46
давления более 150-100 мм ртутного01:21:49
столба конечно не при разума при01:21:52
повторных измерениях артериального01:21:54
давления в различные дни если это01:21:57
пациент с резистентной артериальной01:22:01
гипертензии Даже01:22:04
при01:22:06
не очень высоком01:22:08
подъеме артериального давления но01:22:11
превышающим 140 и 90 миллиметров01:22:14
ртутного столба на фоне приема трех и01:22:17
более гипертензивных препаратов включая01:22:19
теоретик01:22:21
пациенты Казалось бы контролируемые01:22:24
артериальной гипертензии уровня01:22:26
артериального давления менее 140 и 90 мм01:22:29
тутного столба но на фоне использования01:22:32
четырех и более антигипертензивных01:22:35
препаратов01:22:37
пациенты у которых появляется01:22:39
гипокалимия01:22:41
спонтанная или индуцированная01:22:43
диуретиками01:22:44
Пациенту у которых случайно выявляются01:22:47
какие-то образования надпочечников01:22:50
пациент с семейным анамнезом раннего01:22:53
повышения артериального давления или01:22:56
церебровоскулярных осложнений молодом01:22:58
возрасте до 40 лет если у пациента01:23:02
который01:23:04
чей родственник перенес01:23:07
инсульт молотом возрасте у него есть01:23:10
артериальная гипертензия то здесь еще и01:23:13
генетическое тестирование показано01:23:15
именно для выявления вот этих редких01:23:18
форм01:23:19
первичного гиперали организма которые01:23:21
требуют специального специфического01:23:24
лечения ну и наконец родственники первой01:23:27
степени родства больных с01:23:30
диагносцированным ранее первичном01:23:33
гипералицисторонизмом Конечно они тоже01:23:35
должны в этом отношении быть01:23:37
протестированы01:23:39
это привычный перечень который01:23:42
Встречается так сказать очень часто01:23:46
Судя по публикации очень активно01:23:49
первичном гипералестроизмом в Европе01:23:52
занимаются итальянцы очень много01:23:54
публикаций и в двадцатом году01:23:58
наиболее активными участниками этого01:24:01
движения были подготовлены клинические01:24:04
рекомендации по ведению больных с01:24:06
первичным гиперализационизмом который01:24:09
используется в Италии и01:24:12
распространяется и на Европу и вот в01:24:16
этом документе в перечень включены также01:24:21
пациенты с01:24:23
поражениями органов мишени более01:24:26
выраженными чем можно было бы ожидать01:24:28
при имеющихся тяжести артериальной01:24:31
гипертензии01:24:33
это то о чём мы говорили что01:24:36
поражение органов решение при перви01:24:39
дисторонизмы развиваются и быстрее и01:24:42
более выражены А кроме того У пациентов01:24:45
с01:24:47
синдромом обструктивного01:24:50
апноэ гипопноз сна И с фибрилляцией01:24:54
предсердия имеется в виду то что01:24:57
называется невинный или идиопатической01:24:59
фибрилляции01:25:00
предсердия если это фипиляция предсердия01:25:03
у пациента перемешиваю три инфаркта01:25:06
имеющего там01:25:09
левое предсердие больше чем левый01:25:12
желудочек понятно что тут уже01:25:15
особых сомнений нет в причинах А вот01:25:19
когда причина не очевидна например очень01:25:22
умеренно выраженная артериальная01:25:25
гипертензия01:25:26
молодого человека то конечно это та01:25:30
ситуация которая требует дополнительного01:25:32
внимания01:25:34
Если говорить о пациентах с синдромом01:25:37
конструктивного01:25:39
но ясна то здесь ситуация такая обоюд01:25:42
обоюдо острое Дело в том что сами вот01:25:46
эти нарушения01:25:47
структуры сна которые происходят на фоне01:25:49
этого синдрома увеличение01:25:53
удельного веса фазы быстрого сна01:25:56
сопровождается повышением симпатическое01:25:59
активности01:26:01
высокая активностью рениной ангиназина01:26:04
альстроновой системы формированием01:26:07
вторичного гиперализационизма который в01:26:10
свою очередь может приводить к затяжке01:26:13
жидкости увеличения склонности к отёкам01:26:16
в том числе пара фарингиальных тканей и01:26:20
это дополнительно делает вклад в01:26:23
формирование01:26:24
проявления синдрома обструктивного окна01:26:28
и гипопное сна01:26:30
Но с другой стороны Ведь все те же01:26:33
свойства01:26:34
повышенного уровня странизма задержка01:26:37
жидкости склонность отека Может01:26:39
возникать на фоне первичного01:26:42
гидросторонизма и тогда синдром01:26:45
обструктивного апноэги пап Ноя сна может01:26:48
быть вторичным проявлением по отношению01:26:50
к первичному гипертонизму Поэтому да01:26:54
вероятно участие пациентов мы могли бы01:26:57
решить проблему01:27:02
и синдрома обструктивного гиппортной сна01:27:06
И01:27:09
гиперэстролизма обследовав такого01:27:12
пациента Особенно это касается тех01:27:15
пациентов у которых01:27:16
артериальная гипертензия сохраняется и01:27:19
после там эффективного проведения01:27:22
осипоптерапии на таких пациентов конечно01:27:25
нужно обратить дополнительные внимание01:27:30
а вот тоже то что вот этот01:27:34
альдостерон зависимый механизм играет01:27:38
определенную роль У пациентов с этим01:27:41
синдромом указывает эффективность01:27:43
использования01:27:46
антагонистов минералов кортикоидных01:27:48
рецепторов И в частности01:27:51
Венома01:27:53
это использование препарата приводило и01:27:59
достоверному снижению индекса апно и01:28:02
гипопной01:28:03
к уменьшению окружности шеи и к снижению01:28:07
жесткости артерий что касается01:28:11
фибрилляции предсердий то тут конечно01:28:14
тоже есть совершенно четкие предпосылки01:28:17
потому что01:28:18
одним из ключевых моментов в развитии01:28:24
фибрилляции предсердий У пациентов в том01:28:26
числе и с артериальной гипертензией01:28:30
является развитие интерстициального01:28:32
фиброза А мы уже обсуждали тот момент01:28:34
что сам по себе альдострон является01:28:38
очень мощным агентом вызывающим процессы01:28:42
фибротические и развитие01:28:45
интерсециального фиброза приводит к01:28:49
нарушению проводимости к электрическому01:28:53
или моделированию в частности левого01:28:55
предсердия и это может служить основой01:28:58
развития э фибрилляции предсердий01:29:03
если попытаться оценить каков вклад01:29:07
гиберально-странизма в01:29:11
опасность развития01:29:13
то можно с сослаться Вот на это01:29:17
исследование итальянское01:29:20
где предлагается рассматривать01:29:23
как признак01:29:26
первичного гипертонизма01:29:29
а в исследования изначально было01:29:34
включено01:29:37
более 3000 пациентов но постепенно по01:29:41
тем или иным причинам они отсеивались01:29:44
осталось группа из примерно01:29:49
412 Мне кажется я сейчас в уме боюсь01:29:54
складывать цифры Ну как будто не было01:29:56
около 400 а пациентов с артериальной01:30:00
гипертензией и01:30:02
фибрилляции предсердии где не было01:30:05
очевидных Э причин01:30:09
вернее не так где01:30:14
фипирации предсердий01:30:16
исключили тех которые у которых Были01:30:19
обнаружены причины фибрилляции01:30:21
предсердия очевидны и тех у кого были01:30:25
какие-то01:30:29
без исключения там какие-то острые01:30:31
состояния воспалительные состояния и так01:30:33
далее осталось всего 73 человека01:30:37
с артериальной гипертензией и А в01:30:40
кавычках пишу невинные фибыляции01:30:42
предсердий потому что все-таки01:30:45
артериальная гипертензия это самая01:30:47
частая причина развития этого нарушения01:30:50
ритма сердца но как бы то ни было из01:30:54
этих 73 человек01:30:57
у 42% от 31 человека был подтверждён01:31:03
диагноз01:31:05
первичного гипертонизма01:31:08
и01:31:10
примерно пополам01:31:13
разделились формы01:31:16
двухстороннего поражения гиперплазии01:31:19
надпочечников и альтатрон продуцирующий01:31:23
аденомы01:31:25
с возможностью и успешным прохождением01:31:29
адреналактомия01:31:31
у этих пациентов01:31:35
Вы видите что в общем наши усилия если01:31:39
мы их предпримем они должны будут01:31:41
увенчаться достаточно выраженным успехом01:31:45
и группа пациентов с фибрилляцией01:31:47
предсердий должна привлекать наше01:31:48
внимание01:31:49
что я хочу обязательно подчеркнуть это01:31:53
то что это не мы такие самые01:31:56
неумытые не причёсанные вот пожалуйста01:31:59
ситуация со скрингом первичного01:32:02
гипертонизма э в Европе01:32:06
в Италии Ну да не безалаберные и в01:32:10
Германии01:32:11
скрининг в группах пациентов которые01:32:14
подлежат скринингам они были проведены э01:32:18
более чем01:32:20
90% случаев а01:32:25
Да01:32:26
при диагностике01:32:29
там где был проведен скрининг в 601:32:33
процентах случаев и в той другой стране01:32:36
соотношение альтатрона активности плазмы01:32:38
оказались нормально и первичная01:32:42
гиперстализм был выявлен всего в одном01:32:44
проценте из01:32:46
прошедших скрининг в Италии и двух01:32:50
процентах О прошедших скрининг в01:32:52
Германии но посмотрите01:32:56
Мы же говорим о том что ну в структуре01:33:00
медицинской структуре организации01:33:02
медицинской помощи в Италии в Германии01:33:04
на первой линии это врачи01:33:07
общие практики01:33:10
у нас это терапевты и э кардиологи а01:33:16
больше половины01:33:18
врачи находящихся на переднем крае не01:33:22
знакомы с рекомендациями по01:33:25
ведению пациентов по скринингу пациентов01:33:30
с первичным гиперэтонизмом причём в01:33:33
Германии и Законопослушный процент не01:33:38
знает ещё выше чем в безалаберный э01:33:41
Италии Ну и на самом деле совершенно не01:33:44
лучшие обстоят дела И э-э01:33:47
в Соединённых Штатах Америки огромная01:33:51
база данных проанализировали э данные э01:33:55
почти э01:33:57
270.000 э пациентов срезистентные01:34:01
артериальной гипертензии с 2000 по 201701:34:05
год и примерно на протяжении всех этих01:34:12
лет01:34:13
одинаковый процент людей которые были01:34:16
направлены на обследование01:34:18
1,601:34:20
одно посмотрите как за эти годы выросла01:34:23
количество01:34:25
рецептов с резистентной артериальной01:34:27
гипертензии01:34:29
и далеко не всем из них назначались01:34:33
антагонисты минералыкокортикоитных01:34:35
рецепторов 4 чаще 4 раза чаще01:34:39
назначались тем пациентам которые такие01:34:42
прошли тестирование и этим обеспечивался01:34:46
лучший контроль артериального давления01:34:49
а вот интересное дело01:34:52
вот эти наши01:34:54
бывшие ближние друзья01:34:58
скандинавы странно небольшие и они01:35:02
сейчас делают прекрасные совершенно вещи01:35:05
получают надежнейшие результаты01:35:09
поскольку практически все население01:35:11
занесено в базу данных и все медицинские01:35:15
действия можно и какие-то положения01:35:18
можно проанализировать по любым01:35:20
направлениям01:35:22
дает в частности в 21 году были01:35:25
опубликованы01:35:27
результаты01:35:29
анализа базы данных по поводу01:35:32
выявляемости первичного01:35:34
гипертонизма01:35:37
во всей популяции шведского населения01:35:41
с01:35:43
87 по 96 год появлялось два случая01:35:49
миллион населения в девяносто седьмом01:35:52
2006 шесть случаев в 2007 2016 уже 1701:35:59
случаев на 1 миллион населения что стали01:36:03
чаще болеть нет стали лучше выявлять и01:36:08
на этот пример хорошо бы ориентироваться01:36:13
есть такие счастливые варианты когда01:36:16
диагноз первичного гиперольной страницма01:36:20
можно поставить уже на основании01:36:22
скрингового обследования если у пациента01:36:26
выявлено спонтанная01:36:29
гипоалинии менее трех с половиной01:36:31
миллионы на литр уровень прямого линейно01:36:35
ниже референсного значения и уровень01:36:40
концентрации плазмы альтатронов плазме01:36:43
более 50001:36:45
пикамоле на литр то это установленные01:36:50
диагноз первичного гипертонизма можно не01:36:53
проводить01:36:55
дальнейшего подтверждающего тестирования01:36:57
А уже передавать пациента с рук на руки01:37:01
эндокринологом занимающимся патологией01:37:03
надпочечников для визуализации и01:37:06
дальнейших действий подготовки к01:37:08
хирургическому лечению при необходимости01:37:14
но при этом важно иметь в виду что01:37:18
далеко не всегда так замечательно01:37:20
складываются Обстоятельства так вот01:37:22
можно после скрининга сразу сделать01:37:24
следующий шаг01:37:27
Вот это очень интересная публикация01:37:30
анализ данных за01:37:32
20-летний период анализа01:37:35
где оценивалось распространенность01:37:37
первичного гиперэстролизма У пациентов01:37:40
средистентной артериальной гипертензии01:37:43
это ретроспективная наблюдательные01:37:45
исследования была отобрана порядка 20201:37:49
300 истории болезни пациентов с01:37:53
резистентной артериальной гипертензии01:37:56
основывались на данных клинических01:37:58
измерениях01:38:01
у01:38:03
686 больных когда01:38:06
привлекли кроме данных клинических01:38:09
измерений также данные самоконтроля и01:38:12
данные01:38:15
суточного мониторирования артериального01:38:17
давления резистентный артериальная01:38:19
гипертензия Не подтвердилась очень01:38:22
интересный факт который говорит о том01:38:24
что мы должны принимать в расчет все Три01:38:27
источника01:38:28
знания об уровне артериального давления01:38:31
у пациента У оставшихся01:38:33
1616 пациентов определили уровень01:38:37
альдостерона и активности01:38:39
провели скрининговое исследование в01:38:42
качестве диагностического критерия01:38:44
использовали сочетание отношения01:38:48
альдостерона активности более01:38:52
65,16 и уровня альдостерона в сыворотке01:38:56
более 4-16 пикамоле на литр но я уже01:39:00
упоминал вот такой подход вот один из01:39:02
возможных использований для01:39:04
использования01:39:06
этому критерию соответствовали 33801:39:10
пациентов01:39:11
21 процент то есть примерно каждый пятый01:39:16
из пациентов с подтвержденной01:39:18
резистентной артериальной гипертензии01:39:21
этим пациентом были выполнены01:39:24
подтверждающие тесты все как положено01:39:27
и01:39:29
только01:39:31
несколько больше половины01:39:34
пациентов после подтверждающих тестов01:39:38
сохранили диагноз первичной организм то01:39:41
есть после подтверждающих01:39:44
тестов только каждый десятый из01:39:47
пациентов с подтвержденной резистентной01:39:50
артериа оказался пациентом с первичным01:39:55
гипертонизмом и еще один момент тоже01:39:59
отчасти01:40:01
гипокалиемия отмечалось только примерно01:40:03
у третьей пациентов01:40:06
с подозрением на первичной01:40:08
гипералицисторонизм по результатам01:40:10
скрининга не подтверждающим тестом А по01:40:14
результатам скрининга поэтому01:40:16
вступая вот на эту дорожку более01:40:19
активного выявления пациентов с01:40:23
первичным гипертонизмом мы должны01:40:25
отдавать себя отчет что у 80 процентов01:40:30
пациентов которым мы направим на01:40:33
скрининговое обследование01:40:35
первичного гиперрегистрализма не01:40:38
окажется но тем не менее01:40:42
[музыка]01:40:45
игра стоит свеч немножко позже об этом01:40:48
Что же касается того мы должны иметь01:40:52
представление Какие перспективы у01:40:54
пациента в том случае если диагноз01:40:57
подтвержден если как это будет01:41:00
характерно для большинства пациентов01:41:04
двухсторонние01:41:06
поражение Ну как общий случай берем01:41:09
двустороннее поражение01:41:11
надпочечников то при этом хирургии не01:41:16
планируется и проводится терапия с01:41:18
включением схему лечения01:41:20
антагониста минерал кортикоидных01:41:22
рецепторов и это пациент снова наш01:41:25
мы его обратно забираем01:41:28
эндокринологов если в силу обстоятельств01:41:33
Например если это01:41:36
злокачественная опухоль и хирургия01:41:39
планируется то01:41:43
селективный забор венозной крови из01:41:45
надпочечных вен для01:41:50
определения С какой стороны активность01:41:54
имеет место быть и если01:41:58
определить это невозможно то дальше идет01:42:01
тоже консервативная терапия как и в01:42:04
первом случае если же выявляется01:42:06
лотализация процесса то это показания01:42:09
для односторонней лапароскопической01:42:11
адреналактомии если исходно01:42:15
[музыка]01:42:17
одностороннее поражение с размерами узла01:42:21
более одного01:42:22
сантиметра и планируется хирургия то у01:42:28
нас здесь01:42:29
два варианта01:42:31
молодой пациент с выраженной01:42:39
повышением уровня01:42:42
струна здесь без селективного забора01:42:45
венозной крови сразу на операцию01:42:47
поражение одностороннее если не01:42:51
планируется хирургия то пациент Опять01:42:54
наш и если пациент старше 35 лет не с01:42:59
таким выраженным повышением уровня01:43:02
альтрона то через селективный забор01:43:05
венозной крови на основании отсутствия01:43:08
или наличия локализации процесса тоже01:43:12
выбор дальнейшей тактики Ну понятно что01:43:15
вот это не абсолютно цифра меньше 35 лет01:43:20
вот этот мужчина 39 лет с01:43:24
9-летней историей высокого01:43:27
артериального давления01:43:29
неэффективностью01:43:30
Ну в общем и неадекватности честно01:43:33
говоря01:43:34
многокомпонентные антигипертензивная01:43:36
терапии наличие протеинурии выраженный01:43:39
гиперкалии01:43:42
и по результатам скринингового01:43:45
обследования Не оставляющего сомнения в01:43:51
наличии01:43:53
альдостерон продуцирующий01:43:55
аденомы подтвержденный данными01:43:58
компьютерной томографии понятно что это01:44:02
пациент сходу для01:44:04
хирургического лечения что и было в своё01:44:07
время выполнено01:44:12
и01:44:14
необходимость такого вмешательства она01:44:17
действительно очень высока потому что мы01:44:19
можем ожидать от01:44:22
адреналактомии очень выраженного эффекта01:44:25
и абсолютно достоверного01:44:29
снижения уровня артериального давления01:44:32
Как систолического так эти исторического01:44:35
и если не отмены то по крайней мере01:44:39
снижение уменьшение количества01:44:42
препаратов которые необходимы для01:44:45
контроля01:44:46
артериальной гипертензии01:44:49
динамика01:44:52
поражение проявление поражения органов01:44:54
мишеней01:44:56
достоверные уменьшение01:44:59
выраженности альбуминурии01:45:02
[музыка]01:45:05
отношение скорости кубочка фильтрации01:45:07
здесь не так очевидно А вот динамика01:45:10
кардинальных01:45:14
динамика структурных изменений левого01:45:17
желудочка она тоже совершенно однозначно01:45:20
и высоко достоверно01:45:23
что касается индекса нейтрализации01:45:26
коротко напомню вот раздельный забор01:45:30
венозной крови с определением уровня01:45:33
альдостерона и кортизола01:45:37
отношения01:45:40
альдостерона кортизол и01:45:44
дальше01:45:46
отношения этого индекса полученного с01:45:50
одной стороны01:45:52
большее значение к меньшему и01:45:55
вот это вот отношение альдостерон01:45:58
кортизол вот 41 с одной стороны 1.601:46:02
другой стороны и01:46:05
путем деления одного отношения01:46:09
назначение другого получается индекс01:46:12
локализации в данном случае 25 и 1 и01:46:17
расшифровка меньше трех индекс01:46:21
локализации это белатральный01:46:23
больше четырех односторонний процесс от01:46:27
3 до 401:46:28
3 или 4 это серая зона которая требует01:46:33
полноценной оценки всей01:46:36
всей клинической картины понятно что01:46:40
здесь совершенно01:46:43
определенные односторонний процесс01:46:44
причём01:46:46
по методам визуализации Здесь вроде как01:46:49
опухоль-то больше здесь меньше и без вот01:46:53
этого сложного исследования01:46:57
сложного технически01:46:59
можно было бы ошибочно выполнить01:47:02
хирургическое вмешательство которое01:47:04
ничего положительного не дало А здесь01:47:07
Совершенно очевидно что вмешательство01:47:09
должно быть на правом надпочечники01:47:12
в плане диагностики тоже01:47:15
технологии не стоят на месте в общем01:47:18
действительно то что касается выполнения01:47:23
коллективного селективной функции вен01:47:27
надпочечников это сложная процедура01:47:28
может выполняться только в очень высоко01:47:31
специализированных подразделениях Ну вот01:47:34
сейчас вводится другой испытывается01:47:37
другой подход Пэт КТ с использованием01:47:40
определенной метки и вот по результатам01:47:44
этого исследования01:47:45
опубликован в 23 году показано то что01:47:50
эти два метода они так сказать дают01:47:54
одинаково надежную информацию и Возможно01:47:57
скоро этот метод01:48:00
заменит технический сложного вполне01:48:04
могут капитализацию01:48:06
еще раз вернусь к эффекту хирургического01:48:10
лечения в сравнении с медикаментозным01:48:13
вот это вот01:48:16
Верхняя линия это медикаментозная01:48:19
лечение и это хи вне влияние на уровень01:48:25
исторического артериального давления и01:48:28
диастолического артериального давления01:48:30
это кривые которые говорят об01:48:34
эффективности01:48:36
медикаментозного лечения по влиянию на01:48:39
уровень тесторона и эффективности01:48:40
хирургического лечения Тоже самое01:48:43
касается и уровня01:48:47
ренина плазмы Вы видите что все таки01:48:51
тогда когда есть возможность01:48:53
хирургического лечения его обязательно01:48:56
нужно выполнить потому что по всем01:48:58
показателям оно более эффективно то же01:49:01
касается например частоты развития01:49:03
фибрилляции предсердий при различных01:49:07
вариантах лечения если01:49:10
выполнена01:49:12
хирургическое лечение Альта струн01:49:15
продуцирующий аденомы надпочечников то01:49:19
частота возникновения01:49:21
предсердий не отличается для чистоты01:49:25
таковой на фоне эссенциальной01:49:28
артериальной гипертензии А вот если нет01:49:31
возможности01:49:33
хирургического лечения если это01:49:35
двухсторонний процесс на фоне терапии то01:49:37
все равно частота развития фибляции01:49:40
предсердий и в этом случае остается01:49:42
более высокой чем при эссенциальной01:49:45
артериальной гипертензии поэтому помимо01:49:48
просто назначения с первым лактоной или01:49:51
эпилеринона А наша цель добиться01:49:55
определённого И не только контроля01:49:58
артериального давления мы должны01:50:00
смотреть и на э гормональную01:50:03
эффективность проводимой терапии01:50:05
правильная доза сперва лактона принимаем01:50:08
его однократно в сутки или Нона01:50:11
принимаемого дважды в день это та доза01:50:14
которая позволяет добиться уровня калия01:50:16
выше четырёх с половиной миллимоль на01:50:18
литр либо нормализовать уровень01:50:22
активности серийном плазмы либо прямого01:50:26
ренина и вот это дает если мы проводим01:50:30
контроль не только по уровню01:50:32
артериального давления но и по01:50:34
биохимическому и гормональному контролю01:50:37
это дает нам надежду чтобы можем и без01:50:40
операции повлиять на прогноз пациентов с01:50:44
первичным гипертонизмом вот очень01:50:46
наглядная картинка01:50:48
Вот здесь удалось добиться01:50:53
контроля01:50:55
активности на плазмы и01:50:59
сердечно-сосудистые события чистота их01:51:03
не отличается от того что происходит У01:51:06
пациентов с эссенциальной артериальной01:51:08
гипертензии А вот здесь добиться01:51:10
контроля не удалось и прогноз этих01:51:14
пациентов01:51:16
не сравнимо более плохой чем У пациентов01:51:20
с01:51:24
эссенциальной артериальной гипертензии01:51:27
в разговоре с руководителем01:51:30
центра по патологии надпочечников01:51:34
северо-западного01:51:36
государственного медицинского института01:51:38
или меч имени Мечникова Я спросил Ну вот01:51:41
вы эндокринологи чего ждете от нас от01:51:44
терапевтов вот мы должны прям на01:51:47
блюдечке так сказать уже за доказанным01:51:49
диагнозом вам предоставить пациентов и01:51:52
ответ был такой Мы ждем от вас чтобы вы01:51:55
заподозрили эту патологию и провели01:51:58
скрининг Я думаю что мы не должны01:52:01
огорчать наших01:52:03
коллег и должны стараться01:52:08
постараться вот таким образом построить01:52:11
свою работу чтобы свою часть этой работы01:52:16
выполнять01:52:19
уже поблагодарив вас за внимание хочу01:52:23
буквально несколько объявлений сделать01:52:27
по поводу01:52:28
образовательных циклов которые проводят01:52:30
научно-клинические образовательный центр01:52:32
кардиология01:52:34
санкт-петербургского государственного01:52:36
университета совсем немного времени01:52:38
осталось до открытия цикла острые01:52:42
хронические формы ишемической болезни01:52:44
сердца этот цикл очно-заочный он01:52:48
включает в себя четыре очных занятия01:52:51
поэтому эта информация касается01:52:54
петербуржцев цикл зарегистрирован на01:52:57
портале Минздрава Хотя как теперь я сто01:53:01
это не безумно важно занятие будут01:53:03
проходить очные на улице Строителей дом01:53:08
20 корпус 1 и обсуждаться будут вопросы01:53:13
вы можете познакомиться пройдя по01:53:16
qr-коду или ссылке программы01:53:19
и оценить свой интерес к этой проблеме01:53:23
но Честное слово мы далеко не все знаем01:53:26
оказалось бы такой распространенной01:53:28
патологии как ишемическая болезнь сердца01:53:30
для того чтобы показывать максимально01:53:33
качественную помощь медицинскую этим01:53:36
пациентам01:53:38
с 11 же марта начинается01:53:42
программа коррекции липидемии при01:53:46
диссистентности плохой переносимости01:53:48
липец снижающие терапии вот этот цикл01:53:52
полностью дистанционный он подразумевает01:53:54
онлайн занятия их будет тоже четыре01:53:59
субботних занятия но01:54:04
в этом цикле ещё не поздно подать заявки01:54:07
тоже это всё можно обнаружить пройдя по01:54:11
ссылке или01:54:13
qr-код01:54:14
вместе с программой этого01:54:20
и вот тут очень бы хотелось чтобы как01:54:24
можно больше слушать или было на этом01:54:27
цикле Потому что столько мифов все-таки01:54:31
вокруг лепиц снижающей терапии а она так01:54:34
важна для наших пациентов что эти знания01:54:38
Они обязательно пригодятся01:54:40
коротко анонс очередной А теперь уже 2001:54:45
Весенней школы в рамках проекта01:54:48
санкт-петербуржская школа кардиологов01:54:50
традиционно нечётный год это нарушение01:54:53
ритма и проводимости сердца01:54:55
большую информацию опять-таки пройдя по01:54:59
Орду Вы можете получить и в этом году01:55:03
четыре тридцати часовых цикла составят01:55:08
ткань01:55:09
Весенней школы и совсем Далекое01:55:12
объявление осенью Мы опять будем01:55:15
проводить01:55:17
профессиональный переподготовки по01:55:19
биологии мы нам наш взгляд отработали01:55:22
очень взвешенную программу01:55:25
очно-заочную для01:55:29
специалистов которые хотят получить01:55:31
пройти01:55:33
первичную аккредитацию по специальности01:55:36
кардиология очно такой интенсивное01:55:41
обучение это всего две недели но до01:55:44
этого несколько месяцев там получается01:55:47
три с половиной месяца насколько я01:55:49
понимаю это очень интенсивная работа01:55:52
потому что01:55:53
дистанционный формат он расхолаживает но01:55:57
мы прикладываем усилия чтобы держать01:55:59
наших слушателей в тонусе проводя01:56:02
исходный контроль этапный контроль и01:56:06
конечно же вот эти обсуждения во время01:56:08
онлайн семинаров01:56:11
субботних это тоже все позволяет нам как01:56:15
нам кажется все-таки эффективно01:56:17
проводить эту работу01:56:19
Заявки можно уже подавать01:56:22
сформировав свое так сказать пожелание01:56:26
ближе к проведению01:56:28
этого цикла будут больше подробности о01:56:33
всех формате проведения этого цикла01:56:37
глубокоуважаемые коллеги Огромное01:56:39
спасибо вам за внимание Если есть01:56:41
вопросы я э готова на них за 8 минут01:56:46
ответить01:56:48
Димексид гель современная форма01:56:51
проверенного лекарственного средства с01:56:54
обезболивающим и противовоспалительным01:56:56
действием теперь в новой упаковке01:56:58
Димексид гель применяется в комплексной01:57:01
терапии артритов артрозов радикулита01:57:04
тромбофлебита ушибов и растяжений связок01:57:08
Димексид гель глубоко и быстро проникает01:57:11
в ткани и повышает проницаемость кожи01:57:13
для других лекарственных препаратов01:57:15
усиливает и ускоряет действие наружных01:57:19
форм нестероидных противовоспалительных01:57:21
средств01:57:23
мало таксичин не оказывает побочного01:57:26
влияния на желудочно-кишечный тракт01:57:29
является безопасный альтернативой нпвс У01:57:33
пациентов с хронической болезнью почек и01:57:35
заболеваниями желудочно-кишечного тракта01:57:38
Димексид гель быстрая помощь при боли и01:57:42
воспалении [музыка]01:57:48
exenza первый Спрей зоометриптана в01:57:51
России который начинает действовать уже01:57:54
через 15 минут после введения01:57:57
препарат показан к применению у взрослых01:57:59
для симптоматического лечения облегчения01:58:02
приступов мигрени саурой и без ауры а01:58:05
также для симптоматического лечения01:58:07
облегчения приступов кластерной головной01:58:10
боли01:58:12
уникальные преимущества эксцензии01:58:15
начиная действовать уже через 15 минут01:58:19
после введения01:58:20
уникальная форма выпуска спрей не01:58:24
требует запивания01:58:26
большая упаковка на 20 доз по доступной01:58:29
цене01:58:30
современная молекула в составе01:58:32
залмитриптан01:58:34
[музыка]01:58:36
exenza при мигрени скорость решает01:58:45
[музыка]01:58:54
сегодня у вас ответственные задания01:58:57
свидание очень ответственное свидание я01:59:01
подобрал все что надо01:59:04
очки с особым эффектом раздевающим01:59:15
[музыка]01:59:16
Это для ускорения процесса01:59:32
а вот самое главное01:59:34
[музыка]01:59:36
Джентльмены предпочитают джент01:59:38
[музыка]01:59:40
Джон просто01:59:42
джентль идеален для любых задач свидание01:59:46
[музыка]01:59:48
легко снимающееся этикетку для01:59:50
конспирации достаточно двух нажатий для01:59:53
полной готовности крышка предохранитель01:59:55
от случайных нажатий и компактно размер01:59:58
для удобного ношения в кармане взболтать02:00:01
но не смешивать02:00:08
вещество силденафил02:00:13
Джин совместим с алкоголем02:00:15
а прием пищи не снижает эффективность02:00:21
джент ты всегда готов к вызову02:00:35
джент всего два нажатия И целого мира02:00:38
мало02:00:39
джент единственный препарат такого рода02:00:41
в форме спрея02:00:49
[музыка]02:01:12
[музыка]02:01:18
[музыка]Описание:
Видеозапись онлайн-семинара для врачей "Алгоритмы диагностики первичного гиперальдостеронизма у пациентов с АГ: взгляд кардиолога" О семинаре: Одной из наиболее частых причин резистентности артериальной гипертензии (АГ) к проводимой терапии является первичный гиперальдостеронизм (ПГА). Однако в реальной клинической практике обследование для выявления этой группы заболеваний выполняется крайне редко. Между тем, примерно в 2/3 случаев при верифицированном диагнозе причина заболевания устранима, что может обеспечить либо излечение АГ, либо восстановление её чувствительности к терапии. В любом случае — значительно улучшается сердечно-сосудистый прогноз пациентов. Успешность решения этой актуальной задачи во многом зависит от согласованности подходов и действий терапевтов/кардиологов, с одной стороны, и эндокринологов, занимающихся патологией надпочечников, с другой. Участникам онлайн-семинара будет представлен подход, позволяющий согласовать положения современных кардиологических и эндокринологических клинических рекомендаций, касающихся диагностики ПГА, предложен алгоритм взаимодействия терапевтов/кардиологов с эндокринологами, специализирующимися на ведении больных с патологией надпочечников. Докладчик: Валерия Дорофеевна Шурыгина Доцент Научно-педагогического отдела Научно-клинического и образовательного центра «Кардиология» Института высоких медицинских технологий СПбГУ, к.м.н., кардиолог высшей квалификационной категории Дата проведения: 16.02.23 в 20:00 мск Организатор: Образовательный центр Фармамед.РФ - один из крупнейших образовательных порталов в России. Бесплатные онлайн-семинары в программе НМО. Ссылки: Ссылка на видео: https://www.youtube.com/watch?v=NoiUlbclyHI Канал Образовательного центра Фармамед.РФ: https://www.youtube.com/channel/UCJTFAPBD3dZ3PugMTcB5xqg Мы на Rutube: https://rutube.ru/channel/24964912/ Подпишитесь на нас ВКонтакте (здесь публикуются ежедневные анонсы мероприятий): https://vk.com/obrfm Актуальные новости медицины: https://obrfm.ru/news/ Уважаемые коллеги! Создайте Личный кабинет на сайте Образовательного центра Фармамед, чтобы: 1. Получать баллы программы НМО за участие в прямых трансляциях онлайн-семинаров 2. Иметь доступ к видео-архиву онлайн-семинаров 3. Видеть программу предстоящих трансляций
Готовим варианты загрузки
* — Если видео проигрывается в новой вкладке, перейдите в неё, а затем кликните по видео правой кнопкой мыши и выберите пункт "Сохранить видео как..."
** — Ссылка предназначенная для онлайн воспроизведения в специализированных плеерах
Вопросы о скачивании видео
Как можно скачать видео "Кардиолог Шурыгина В.Д.: Алгоритмы диагностики первичного гиперальдостеронизма у пациентов с АГ"?
Сайт http://unidownloader.com/ — лучший способ скачать видео или отдельно аудиодорожку, если хочется обойтись без установки программ и расширений. Расширение UDL Helper — удобная кнопка, которая органично встраивается на сайты YouTube, Instagram и OK.ru для быстрого скачивания контента.
Программа UDL Client (для Windows) — самое мощное решение, поддерживающее более 900 сайтов, социальных сетей и видеохостингов, а также любое качество видео, которое доступно в источнике.
UDL Lite — представляет собой удобный доступ к сайту с мобильного устройства. С его помощью вы можете легко скачивать видео прямо на смартфон.
Какой формат видео "Кардиолог Шурыгина В.Д.: Алгоритмы диагностики первичного гиперальдостеронизма у пациентов с АГ" выбрать?
Наилучшее качество имеют форматы FullHD (1080p), 2K (1440p), 4K (2160p) и 8K (4320p). Чем больше разрешение вашего экрана, тем выше должно быть качество видео. Однако следует учесть и другие факторы: скорость скачивания, количество свободного места, а также производительность устройства при воспроизведении.
Почему компьютер зависает при загрузке видео "Кардиолог Шурыгина В.Д.: Алгоритмы диагностики первичного гиперальдостеронизма у пациентов с АГ"?
Полностью зависать браузер/компьютер не должен! Если это произошло, просьба сообщить об этом, указав ссылку на видео. Иногда видео нельзя скачать напрямую в подходящем формате, поэтому мы добавили возможность конвертации файла в нужный формат. В отдельных случаях этот процесс может активно использовать ресурсы компьютера.
Как скачать видео "Кардиолог Шурыгина В.Д.: Алгоритмы диагностики первичного гиперальдостеронизма у пациентов с АГ" на телефон?
Вы можете скачать видео на свой смартфон с помощью сайта или pwa-приложения UDL Lite. Также есть возможность отправить ссылку на скачивание через QR-код с помощью расширения UDL Helper.
Как скачать аудиодорожку (музыку) в MP3 "Кардиолог Шурыгина В.Д.: Алгоритмы диагностики первичного гиперальдостеронизма у пациентов с АГ"?
Самый удобный способ — воспользоваться программой UDL Client, которая поддерживает конвертацию видео в формат MP3. В некоторых случаях MP3 можно скачать и через расширение UDL Helper.
Как сохранить кадр из видео "Кардиолог Шурыгина В.Д.: Алгоритмы диагностики первичного гиперальдостеронизма у пациентов с АГ"?
Эта функция доступна в расширении UDL Helper. Убедитесь, что в настройках отмечен пункт «Отображать кнопку сохранения скриншота из видео». В правом нижнем углу плеера левее иконки «Настройки» должна появиться иконка камеры, по нажатию на которую текущий кадр из видео будет сохранён на ваш компьютер в формате JPEG.
Сколько это всё стоит?
Нисколько. Наши сервисы абсолютно бесплатны для всех пользователей. Здесь нет PRO подписок, нет ограничений на количество или максимальную длину скачиваемого видео.