Скачать "День 10 III часть"

Обложка аудиозаписи

Подождите немного, мы готовим ссылки для удобного просмотра видео без рекламы и его скачивания.

Предыдущее видео: Как открыть третий глаз. Алексей Орлов и Михаил Ять Следующее видео: Проект с большими амбициями. Crodo.io. Амбассадорская программа Crodo

Проект с большими амбициями. Crodo.io. Амбассадорская программа Crodo

Проект с большими амбициями. Crodo.io. Амбассадорская программа Crodo

Канал: CryptoNese

Как открыть третий глаз. Алексей Орлов и Михаил Ять

Как открыть третий глаз. Алексей Орлов и Михаил Ять

Канал: Народное Славянское радио

The power of introverts | Susan Cain | TED

The power of introverts | Susan Cain | TED

Канал: TED

ГУФ & ГИО ПИКА - Звезда упала 🥀 АлСми 2023

ГУФ & ГИО ПИКА - Звезда упала 🥀 АлСми 2023

Канал: Mafia Tbilisi

день

10

iii

часть

00:00:01

так вот теперь я все включила Извините

00:00:06

Так значит

00:00:09

традиционные ошибки и миражи приехал

00:00:11

кардиографическом исследовании мы

00:00:13

фактически все уже обсудили Давайте

00:00:15

немножко классифицируем и

00:00:17

систематизируем

00:00:18

эта тема важная потому что впереди

00:00:22

будущее Да многие кто-то начинает

00:00:25

смотреть сердце кто-то работает уже но

00:00:28

мы с вами должны понимать что от ошибок

00:00:31

не застрахован никто и конечно с опытом

00:00:34

с опытом работы твои ошибки становятся

00:00:37

другими ты уже не делаешь ошибки

00:00:39

какие-то да такие ну скажем так глупы

00:00:44

примитивные даты допускать можешь ошибки

00:00:47

которые могут быть связаны с тем что ты

00:00:49

что-то не вывел что-то у тебя не попало

00:00:52

в средства и Да ты что-то пропустил

00:00:55

простой Пример например я не послушала

00:00:57

пациента я

00:01:00

его посмотрела и не нашла например

00:01:03

мышечный дефектные желудочку и

00:01:05

перегородки для того чтобы его найти

00:01:06

надо было просто взять

00:01:08

послушать и поискать мой цветовой доктор

00:01:12

Прошел мимо этого потока То есть я не

00:01:15

попала в средства что же узенький этот

00:01:17

поток я могла легко пропустить такой

00:01:19

поток то же самое касается дефектов

00:01:22

мироносной части перегородки поэтому

00:01:25

конечно такие ошибки возможны Ну и то

00:01:28

что касается остального клапана мне

00:01:30

показалось что створки 3 на самом деле

00:01:31

их две до такое тоже возможно то есть

00:01:34

какой-то невнимание вот это вот гонка

00:01:37

быстрее быстрее она в результате дает

00:01:39

конечно сбои потому что у тебя Меньше

00:01:42

времени получается ты уделяешь на

00:01:44

пациента и ты можешь что-то пропустить

00:01:46

поэтому Конечно даже специалисты с

00:01:48

большим опытом и стажем могут допустить

00:01:50

ошибку диагностики это никто к сожалению

00:01:53

Никто из нас от этого не застрахован но

00:01:56

Давайте разбираться

00:01:58

замечательная совершенно фраза из казино

00:02:01

пруткова одинжды солгавших Кто тебя

00:02:03

поверит Ну вот это действительно так и

00:02:06

все знают прекрасно особенно и в

00:02:10

клиниках в общем-то И в поликлиниках

00:02:12

тоже фактически Потому что быстро мало

00:02:15

разносится до среди пациентов тех же в

00:02:19

клинике можно наблюдать ситуацию когда

00:02:21

один доктор посмотрел своих там 8-10 там

00:02:24

12 15 человек у кого как Да ведет себя

00:02:28

чай сидит в ординаторская у другого под

00:02:30

дверью каталки коляски 20 25 30 работает

00:02:35

Не потому что он плохо работает ему

00:02:37

везут самых сложных больных что он

00:02:40

разбирается тот который сидит да Все

00:02:42

прекрасно знают что размеры написал

00:02:44

что-то написал И тихо ушел Смотреть

00:02:46

дальше там сидеть читать газету а

00:02:49

на поставленные вопросы почему он не

00:02:53

ответил да и вот это То что

00:02:55

характеризует сейчас нашу специальность

00:02:57

очень много специалистов поверхностных

00:02:59

которые формально совершенно подходят к

00:03:02

исследованию они делают формальное

00:03:04

исследование с формальными измерениями

00:03:06

размеров с описаниями эхогенности причем

00:03:09

иногда не совсем корректно Да а дальше

00:03:11

думай сам А собственно говоря что да

00:03:14

почему почему вот именно вот такая

00:03:15

ситуация не другая пациента с этим никто

00:03:18

не разбирается

00:03:19

причины наиболее частых ошибок

00:03:23

диагностики в эхокардиографии самое

00:03:26

важное причина самая первая традиционная

00:03:29

причина неправильное выведение позиции

00:03:31

на экране То есть если я выведу позицию

00:03:35

неправильно срез косой будет то я

00:03:38

неправильно произведу размеры расчеты

00:03:41

отсюда все и начинается Сейчас посмотрим

00:03:44

неверно проведенные расчеты измерения в

00:03:47

основном это касается оценки

00:03:49

систолической функции левого желудочка и

00:03:51

масса миокарда Вот это просто камень

00:03:54

преткновения это сейчас это просто

00:03:56

трагедия можно сказать трагедия

00:03:58

нормальная анатомические образования

00:04:01

принятые за патологические нормальные

00:04:04

анатомические образования принятые за

00:04:06

патологически тоже посмотрим мы с вами

00:04:09

тоже говорили в основном это Малая

00:04:12

аномальное развитие сердца но и также

00:04:14

головки папиллярных

00:04:17

ошибки в диагностике патологии перикарда

00:04:20

и плевры то есть где плевра где перикард

00:04:22

вот эта граница То есть если доктор не

00:04:25

смотрит плевру то он может допустить Эти

00:04:28

ошибки потому что он может быть

00:04:29

невниматель

00:04:30

ным гипердиагностика открытого овального

00:04:33

окна особенно у детей и дефекты

00:04:35

межпетерной перегородки это прям любимая

00:04:38

тема

00:04:39

гипердиагностика пролякса митрального

00:04:41

клапана тоже говорили Сейчас еще раз

00:04:43

посмотрим

00:04:45

это еще не все смотрите Не

00:04:48

диагностированные пороки шунтированием

00:04:50

крови то есть которые ранее не

00:04:52

диагностировали

00:04:53

ошибочные выводы при наличии редкой

00:04:55

патологии когда мы видим что-то что

00:04:58

смущает неправильно это

00:05:01

миражи исследования которые дают иллюзию

00:05:05

объемных образования сердца

00:05:07

недооценка или переоценка степени

00:05:09

клапанной регургитации это тоже ситуация

00:05:14

которая в общем-то сейчас возникает

00:05:17

потому что очень многие доктора

00:05:20

часто упираются в эти самые рекомендации

00:05:23

неправильных немножко интерпретирует

00:05:25

забывают классической подходе и

00:05:28

ориентируется только на какой-то один

00:05:30

признак например максимальная часть все

00:05:34

остальное

00:05:36

в патология средастения тоже которая

00:05:39

может вызвать до вопросы создать

00:05:42

какой-то неправильную интерпретацию

00:05:45

ошибки диагностики зон нарушения

00:05:47

локальной сократимости то есть

00:05:51

неправильно да оценивается зона Какая

00:05:54

зона тоже проблема И вечный камень

00:05:59

преткновения начинающего кардиографиста

00:06:01

это деликационная карта гомеопатия

00:06:04

митральный станоз и артериальная

00:06:06

рекоргитация значительная выраженная вот

00:06:09

эти все картинки они на самом деле Да

00:06:12

путаются и доктор пишет митральный

00:06:15

станок

00:06:17

при большой

00:06:22

соответственно

00:06:28

вот эти все ошибки они существуют и тоже

00:06:31

надо о них помнить обязательно

00:06:34

и так неправильное выведение позиции на

00:06:37

экране вот если я выведу вот так по

00:06:40

косой то есть между ручку а перегородка

00:06:42

вот так стоит Да вот таким вот образом

00:06:44

то размеры правых камер будут завышены

00:06:47

кто так выводит сердце выпикальной

00:06:49

позиции на экране В основном тем которые

00:06:52

тем докторов которые кладут пациента

00:06:55

справа от себя

00:06:56

спиной к себе голова здесь около прибора

00:07:00

и смотрит его вот так обхватив значит но

00:07:04

это укладка подразумевает что врач

00:07:06

должен сидеть за спиной пациент тогда вы

00:07:10

получите вот эту позицию корректно если

00:07:12

Врач сидит на стуле пытается Дотянуться

00:07:15

до верхушки сердца

00:07:17

то он это делает плохо и вот получает

00:07:20

вот такие косые среда поэтому очень

00:07:23

часто даже вот иногда и видео

00:07:25

выкладывают некорректно выведенная

00:07:27

картинка это вот опекальная позиция

00:07:30

правая камеры соответственно мы измерять

00:07:32

должны в том случае если между ручку и

00:07:35

перегородками что серная Да они будут

00:07:37

параллельно лучу если нет делятации

00:07:39

правой камеры если она есть другое дело

00:07:41

вот а так мерить не совсем корректно

00:07:43

сейчас в другом чате потом сброшу там

00:07:46

эту дискуссию обязательно очень

00:07:48

интересная там наши коллеги

00:07:51

дискутируют на тему измерения объема

00:07:54

правого предприятия и действительно в

00:07:58

рекомендациях европейской американской

00:08:01

американской ассоциации рекомендациях по

00:08:03

оценке камер сердца там сказано что

00:08:06

объем права председа нужно измерить в

00:08:08

корректной позиции Там есть такая фраза

00:08:10

а корректная позиция для оценки объема

00:08:14

правописание вот один доктор пишет что

00:08:17

она выводит правое предсердие так чтобы

00:08:19

она была максимальной объем его было то

00:08:22

есть вот так как Да на экране и тогда

00:08:24

только меряет объем правого прицела с

00:08:27

одной стороны он прав То есть он

00:08:29

пытается вывести его максимально да Для

00:08:31

того чтобы померить максимальный объем

00:08:33

то есть теоретически это правильно

00:08:34

практически смотрите ведь в этом случае

00:08:37

левое предсердие срезается Да правая

00:08:40

вводишь ближе к себе и получается что у

00:08:44

нас с вами Так тихо тихо тихо тихо тихо

00:08:47

тихо и получается что если мы потом

00:08:51

сравниваем размеры мы померили с вами

00:08:53

корректной позиции то есть официальная

00:08:56

размер правого предсердия будет должен

00:08:59

быть в норме меньше чем размер и дальше

00:09:02

доктор дает объемы объемом померил в

00:09:05

позиции когда он вывел его ближе к себе

00:09:07

оно самое большое То есть она может быть

00:09:09

такое же как левая

00:09:11

и тогда возникает диссонанс доктор

00:09:14

который смотрит эти результаты

00:09:17

думают что такое левая предсердие там Ну

00:09:19

например 36 на 36 до правой там 28 на 35

00:09:23

объем право при терпим не дают

00:09:30

объем не дают право председа такой же

00:09:33

как левого что в чем тут где проблема

00:09:36

Хотя размеры дается меньше чем Поэтому

00:09:40

чтобы это не возникало

00:09:43

либо можно тогда написать максимальный

00:09:46

объем правого предсердия измерены в

00:09:48

нестандартной позиции такую фразу Вот то

00:09:51

есть как-то объяснить что ты сделал Вот

00:09:53

Ну на самом деле я уже говорила что

00:09:56

рутин на объем и не очень измеряем их

00:09:58

измеряем если это необходимо если они

00:10:00

увеличены размеры вполне достаточно то

00:10:03

есть размер поперечный и значит

00:10:05

вертикальный очень удобно мерить вот

00:10:08

объемы Это уже как бы информация

00:10:10

дополнительная

00:10:13

неверно проведенные расчеты и измерения

00:10:16

Вот пример больного больной Кстати это

00:10:20

больной с врожденной дистанционной

00:10:22

кардиомиопатии

00:10:24

он перенес в кардиопатия была

00:10:27

зафиксирована еще в раннем детском

00:10:29

возрасте потом он перенес миокардит по

00:10:33

данным анамнеза и вы видите Обратите

00:10:35

внимание на эхогенность его миокарда

00:10:37

эндокарта вот стенка правого желудочка

00:10:40

здесь а вот мешочку перегородка и задняя

00:10:43

стенка Лела Кстати как они отличаются

00:10:44

стенка правого и стенка левого видите Да

00:10:47

значит косвенные признаки Да фиброза

00:10:50

диски

00:10:52

перегаровки небольшой он задняя стенка

00:10:54

возле а стало исторический период очень

00:10:57

маленький почти отсутствует низкий выбор

00:10:59

и если измерить диастолу размеры из-за

00:11:04

дискинеза перегородки мы получили с вами

00:11:07

Фракцию выброса 0 процентов

00:11:10

одинаковые размеры

00:11:12

вот поэтому в данном случае некорректно

00:11:15

конечно да и неправильно Просто надо

00:11:17

было сориентироваться немножко другую

00:11:19

взять комплекс И вот пожалуйста когда

00:11:21

скоррегировали ситуацию мы получили

00:11:23

Фракцию выброса около 18 18 8 процента

00:11:27

всего это по их кольцу значит по

00:11:31

симпсону она 80 процентов около 10 не

00:11:34

больше вот поэтому он помимо врожденной

00:11:37

патологии он видимо перенес еще и кардит

00:11:40

поэтому Видите вот такая вот эхогенность

00:11:42

миокарда плюс отек венозный Стас

00:11:46

это коррекция расчета то есть не

00:11:49

торопитесь с выводами

00:11:53

[музыка]

00:11:55

если по длинная оси вот здесь

00:12:00

то если не получилось вы видите короткую

00:12:03

на уровне популярных мышц сначала

00:12:05

померить размер дабы режиме корректно

00:12:08

левых ручка Посмотрите Правильно ли вы

00:12:11

его вывели вот 71 и 3 левый желудочек

00:12:17

сантиметров Вот и потом только Проведите

00:12:21

расчеты

00:12:22

нормальные анатомические образования

00:12:24

приняты запатологические

00:12:27

картинка Я тоже могла уже показывать

00:12:30

значит

00:12:32

мальчик молодой человек мальчик

00:12:35

молодой человек

00:12:39

студент африканец в России уже был около

00:12:43

нескольких несколько лет я не помню 2

00:12:45

или 3 года к сожалению люди

00:12:49

вот южных до южных регионов мира скажем

00:12:53

так они все очень подвержены

00:12:56

инфицированию легочной ткани легких И

00:12:59

очень многие студенты из Африки с там

00:13:03

других

00:13:05

соответственно регионов мира южных они

00:13:09

очень часто к сожалению заболевают

00:13:11

туберкулезом это факт и вот этот молодой

00:13:15

человек Он заболел Он у него появился в

00:13:19

кашлемахарками И когда его

00:13:23

госпитализировали у него появились

00:13:25

признаки сердечной недостаточности когда

00:13:27

его специализировали то вы видите у него

00:13:30

очень большое сердце нестандартное

00:13:32

пекальная позиция большие желудочки

00:13:37

серьги не очень большие и за счет

00:13:40

низкого сердечного выброса и за счет

00:13:42

опять венозного лимфостаза отека до

00:13:46

карты миокарда и посмотрите что

00:13:47

произошло в верхушке право желудочка вот

00:13:50

эта модераторный пучок А это трабекулы

00:13:53

верхушки которые сложились в

00:13:55

определенной плоскости плоскостное

00:13:57

изображение и создали иллюзию объемного

00:14:00

овального через твоего образования и его

00:14:03

смотрели в Студенческой поликлинике

00:14:05

собственно направили на госпитализацию с

00:14:07

диагнозом эхинококкос верхушки правого

00:14:09

желудочка на самом деле это просто

00:14:11

пробелла и модераторный пучок создали

00:14:13

такую иллюзию вот вам пожалуйста

00:14:15

интерпретация в данном случае нормальная

00:14:19

анатомическое образование которое вот в

00:14:21

таком виде вызывают такую картинку такую

00:14:24

иллюзию так вот история эта была

00:14:27

печальная конечно Значит его

00:14:29

стали обследовать

00:14:32

но когда стали смотреть плевральные

00:14:35

полости то наткнулись к сожалению у меня

00:14:37

нет только видео где то есть

00:14:39

[музыка]

00:14:41

статичные картинки Нет наткнулись на то

00:14:43

что в печени были Множественные объемное

00:14:47

образование чем-то напоминающие спирали

00:14:50

с нечеткими контурами их было очень

00:14:53

много то есть они лежали как бы одна за

00:14:55

другой практически и оказалось что это

00:14:58

паразитарное поражение печени кошачьего

00:15:01

куска значит сделали функцию

00:15:04

инфекционисты там даже Соколиной горы

00:15:07

там консультировали его тропических

00:15:09

болезней там есть отделение кафедра

00:15:12

значит они хотели начать терапию Но

00:15:16

оказалось что у него еще туберкулез то

00:15:19

есть представляете Да вот данное

00:15:22

поражение сердца это может быть мы не

00:15:24

знаем да потому что он из Африки может

00:15:26

быть это связано с кошачьими русская

00:15:28

потому что это может быть токсическое

00:15:30

поражение это может быть параллельно

00:15:33

потому что в Африке очень много картинок

00:15:35

африканского населения колоссальное

00:15:38

качество карты потерь различных поэтому

00:15:40

тут практически болезни Да соединились

00:15:43

страшные это делитационные

00:15:44

кардиомиопатия сердечная

00:15:46

недостаточностью это

00:15:48

туберкулез с поражением легких И это еще

00:15:51

поражение паразитарное поражение

00:15:53

тяжелейшая печени значит к сожалению

00:15:56

закончилось все печально и погибнут

00:15:58

печеночный недостаточности то есть его

00:16:00

даже полечили более или менее успешно со

00:16:03

стороны сердца и легких но у Миронов

00:16:06

туберкулезной клинике Вот Но это прошло

00:16:09

Через несколько месяцев Вот но стало

00:16:11

нарастать печёночные недостаточности

00:16:13

остановить его было невозможно хотя там

00:16:15

вот вместе консультировались

00:16:17

специалистами пытались ввести эту

00:16:20

ситуацию поэтому конечно такие больные

00:16:22

бывают вот Ну вот в данном случае такая

00:16:25

иллюзия Вот пример когда мы с вами видим

00:16:29

сети

00:16:30

вот ниточка на колеблется да Видите она

00:16:34

идет к месту падения коронарного синуса

00:16:37

вот там сзади

00:16:39

между левым сердцем левым желом идет

00:16:42

коронарный синус венозный коллектор

00:16:44

сердца и сетярий идет от Нижней половине

00:16:47

к месту впадения в коронарного синуса он

00:16:49

вот там сзади открывается но нас

00:16:51

создается иллюзия мембраны правого

00:16:53

предсердивать Не забывайте про эту

00:16:55

картинку точно так же как задняя стенка

00:16:57

нижней половины часам показывала заднюю

00:16:59

стенку нижней половины создают иллюзию

00:17:01

мембраны правого предсердие значит это

00:17:06

сетью позицию выводим вот эту длинная

00:17:10

ось называется коронарного синуса вот

00:17:12

коронарный синус вот сзади стенки вот

00:17:15

как бы срез проводим по задней стенке

00:17:17

сердца вот он Да И вот пожалуйста место

00:17:20

впадения вот место соединения

00:17:22

между нижней половиной и вот такая вот

00:17:27

картиночка значит

00:17:30

Вот такая сеть Ярик кстати какие

00:17:32

огромные правые камеры вот тоже я

00:17:34

показывала вам эту даму у нее

00:17:36

дефектность перегородки еще была такая

00:17:38

Огромная видите Такая сеть Яри тоже

00:17:40

бывает А вот пожалуйста Очень интересный

00:17:44

случай вот во время исследования выявили

00:17:47

на объемное образование кажется что это

00:17:50

правое предсердие на его стенки да Ну

00:17:53

первое впечатление что труд миксом и

00:17:55

метастаз Да выводы какие-то любой Да вот

00:17:58

знаете сколько папилломы для папиллома

00:18:01

великовата

00:18:02

типичная метастаз или трон Вполне себе

00:18:06

возможно правая камера не расширенная да

00:18:09

то есть вот такая вот штука И вот когда

00:18:12

ее видно было только выпекание

00:18:15

четырехкамерной позиции крутили со всех

00:18:17

сторон И когда смотришь Нижняя половое

00:18:20

Вена появляется вот она складка

00:18:21

называется диафрагмы вот в этом месте То

00:18:24

есть это как правило Бывает

00:18:26

такая картинка Когда сзади стенка полой

00:18:31

вены вместе впадение нижней половины в

00:18:33

правый прицеле образует вот такой

00:18:35

треугольник который вдается в полость

00:18:37

нижней полой вены Вот именно это мы и

00:18:40

видели Значит ей сделали через пищевод

00:18:42

мужчина значит сделали через пищеводную

00:18:45

картуграфию правое предсердие идеально

00:18:47

гладенькое отекальная

00:18:50

строка наставишь датчик видишь вот это

00:18:53

вот штуку Да значит вот это вот тень вот

00:18:55

этой складки диафрагмы которые вот

00:18:58

иногда бывает

00:19:01

и вот смотрите другой пример значит

00:19:04

пациент все нормально 4 камерная позиция

00:19:08

все хорошо ничего не вызывает Так

00:19:11

вопросы да хорошие сердечко себя ничего

00:19:13

страшного

00:19:16

и при изменении позиции немножко угла

00:19:21

наклона датчика появляется вот это вот

00:19:23

смотрите Да пожалуйста вот опять похоже

00:19:27

на

00:19:29

Вот Но она практически не подвижная тоже

00:19:33

какая-то линия такая пересекающая правая

00:19:36

это задняя стенка нижней полой вены

00:19:39

теперь ошибки диагностики перикарда

00:19:44

патологии перикарда

00:19:47

это ситуация сейчас

00:19:51

ситуация которая встречается чаще всего

00:19:54

в педиатрии когда очень хорошо видно

00:19:57

сердце передняя средостение узенькая

00:20:00

датчик берут иногда не соответствующий

00:20:03

бросовые веса пациента то есть могут

00:20:05

смотреть малыша датчиком там например

00:20:08

два с частотой 2 мегагерца и естественно

00:20:12

что париктальной перикард структура

00:20:14

более плотная она может давать тень за

00:20:18

собой называть И вот пожалуйста то что

00:20:20

мы видим с вами это абсолютно нормально

00:20:22

пациентка здоровая тут ничего нет

00:20:25

нормальный перикард но ей написали

00:20:28

конструктивный перикардит решив что это

00:20:30

толстый перекат он дает за собой

00:20:36

нормально Вот поэтому это в общем-то

00:20:40

такая ситуация традиционная этого

00:20:42

больного я вам показывала когда

00:20:44

конструктивные перикардит расценивает

00:20:46

как осложнение ишемической болезни

00:20:48

сердца ситуацию его не описывали о более

00:20:51

низкие выброс описывали зону от кинезии

00:20:55

постинфарктной кардиосклероз то есть

00:20:57

ставили осложнение ишемической болезни

00:20:59

сердца да а это вот пожалуйста это

00:21:02

панцирное сердце с плевритом

00:21:05

двухсторонним Да вот низкий выброс

00:21:08

пожалуйста узенькие маленькие желудочки

00:21:10

мы с вами прекрасно понимаем что если у

00:21:12

больного произошло инфаркт обширный до

00:21:15

утрачена большая площадь мышцы сердце

00:21:19

она фиброзируется образуется

00:21:22

рубец то соответственно здоровыми а

00:21:25

карта он принимает на себя частично

00:21:27

функцию утраченного но левый желудочек

00:21:30

конспираторно расширяется поэтому

00:21:31

больного со низким выбросом сердечным Да

00:21:35

у него обязательно будет делятация если

00:21:39

это осложнение ишемическая болезнь

00:21:40

сердца в данном случае наоборот

00:21:42

маленькие узенькие небольшие желудочки

00:21:45

но очень плохо сокращается Вот это

00:21:47

должно вызвать знак вопроса естественно

00:21:51

поэтому это серьезно вот следующий

00:21:55

пример смотрите это киста перикарда

00:21:58

которую расценили как жидкость перикарда

00:22:01

Но здесь очень хорошо видно это кисту

00:22:03

смотрите вот прям идеально значит вот

00:22:06

передняя средостения вот

00:22:09

стенка правого желудочка вот как капсула

00:22:14

и вот образование такое

00:22:17

по разным немножко проходимости чем-то

00:22:20

напоминающее жировую ткань да Видите вот

00:22:22

это содержимое кисты данная киста

00:22:25

смещает немножко сердце вниз передняя

00:22:28

средостение Немного расширены это видно

00:22:30

да Обычно немножко меньше все-таки она

00:22:33

бывает Вот вот такая вот киста перикарда

00:22:35

которая вызвала вот вопрос описали как

00:22:38

жидкость

00:22:40

диагностика открытого овального окна и

00:22:43

дефекта между серной перегородки Но это

00:22:45

хроническая ситуация

00:22:48

в данном случае я вам показывал этот

00:22:50

случай вот пожалуйста открыть Давай на

00:22:52

окошечко

00:22:54

направо объем что-то незначительно если

00:22:57

мы посмотрим диаметр чем-то вот по мере

00:23:00

тут 1 2 миллиметра не больше в данном

00:23:03

случае это ситуация развилась из-за

00:23:06

повышения давления в левых камерах

00:23:08

больному с на фоне эндокардита

00:23:11

эндомиокардита тяжелого поставили

00:23:13

протезированный клапана арта и лево

00:23:15

желудочек сразу та функция

00:23:19

вот перегрузка пошла объемом правых

00:23:22

камер давление там легкая обновление

00:23:24

поднялось Вот Но в данном случае это

00:23:28

просто пример того как выглядит овальное

00:23:29

окошечко Вот она очень красивая здесь

00:23:32

почему-то раз И вот может быть два А как

00:23:34

это просто может быть клапан тогда

00:23:36

расположены видно два потока это не

00:23:38

значит что там две дырки нет

00:23:40

вот смотрите ситуация когда имеется Вот

00:23:45

это самое складочка диафрагмы это другой

00:23:47

человек другой пациент и вот смотрите

00:23:50

человек дышит в момент вздоха Нижняя

00:23:53

половина полностью спадает видите Да

00:23:55

перекрывается и в режиме cdk пожалуйста

00:23:58

вот мы с вами видим ускорение кровотока

00:24:01

из нижней половины сюда в пол справа

00:24:03

очень красиво

00:24:06

ведь это ускорение дальше пойдет

00:24:09

ускорился этот поток и вот смотрите

00:24:12

пожалуйста вот у нас опекальная позиция

00:24:14

вот здесь мелькает немножко ускоренный

00:24:18

поток

00:24:19

данном случае может быть из верхней

00:24:20

половина может быть из нижней Кто

00:24:24

и вот мы чуть-чуть реагируем позицию

00:24:26

пожалуйста для того чтобы это выяснить

00:24:29

вот поток вдоль серной перегородки то

00:24:32

есть никакого больного тут нет открытого

00:24:34

дефекта тут нет просто вот такой

00:24:37

желтенький компонент связан с небольшим

00:24:39

ускорением потока в правом

00:24:43

ошибки диагностики дефектами шприцерной

00:24:46

перегородки Но это

00:24:49

ситуация которая как мы сказали бывает

00:24:52

связана только с тем что пропадает из

00:24:55

изображения как здесь например

00:24:58

вот мембрана овальной ямки может

00:25:01

периодически исчезать изображение

00:25:03

создаваться иллюзия дефекта То есть это

00:25:05

наиболее частое пожилых ситуация но

00:25:08

бывают разные ситуации Вот пример

00:25:10

больного

00:25:13

который

00:25:16

Ну скажем так у него делятация правых

00:25:19

камер неясная идеологии ставили начиная

00:25:22

тромболить заканчивая чем хочешь но

00:25:25

Обратите внимание когда он к нам попал

00:25:27

первое что обращает на себя такие

00:25:29

длинные хорды длинная створка спина

00:25:32

при том что расширенные правая камеры

00:25:35

Значит мы уже заподозрили не цветок у

00:25:37

нас Аномалия Эпштейна одно из ее форм и

00:25:41

вот вы видите что здесь клапан Да вот Он

00:25:45

располагается на одном уровне на

00:25:49

уровнях с митральным то есть расстояние

00:25:52

это не очень большое между ними но хорды

00:25:55

хорды Вот они очень длинные Да они такие

00:25:58

опущены очень сильно сюда в правый

00:26:02

желудочек Вот то есть это какая-то

00:26:04

Аномалия клапанного аппарата видимо

00:26:06

потому что у него там еще три кусты

00:26:08

довольно большая была вот она просто

00:26:10

сюда уходит в на экране я не очень видно

00:26:13

там кусочек только вот

00:26:15

и когда вот

00:26:19

и когда стали прицельно смотреть правая

00:26:22

камера очень интересная картинка вот

00:26:24

Обратите внимание у него часть хорт

00:26:27

смотрите идет Да вот часть идет

00:26:30

популярным мышцам причем папиллярная

00:26:32

мышцы смотрите вот одна из них или две

00:26:34

они отходят от модераторного пучка не

00:26:37

всегда бывает тоже Аномалия крепление а

00:26:40

часть идет непосредственно к стенке

00:26:43

то есть какая-то Аномалия крепление

00:26:45

хордального аппарата то есть какой-то

00:26:47

Аномалия врожденная клапа Ну в общем

00:26:50

принципе можно расценить как и один из

00:26:52

вариантов аномалипштейна

00:26:54

гипердиагностика пролякса митрального

00:26:56

клапана оставили ему дмп регулярно

00:27:00

потому что правая камера расширена

00:27:03

пролеп скажущийся в данном случае вот

00:27:06

такой который если мы проведем линию вот

00:27:09

так фиброзного кольца никакого пролепса

00:27:11

тут не будет но вот такие вот изгибы

00:27:14

часто наши доктора описывают как

00:27:16

проляксы А здесь вот уже у нас вопросов

00:27:18

никаких нет вот управлять нейтральные

00:27:23

тяжелейшая мезоматозная дегенерация с

00:27:26

поражением митрального спидального

00:27:28

клапанов такие святые пушистые Да

00:27:31

мохнатые створки посмотрите какой прогиб

00:27:34

компонента задней створки отрыв

00:27:36

частичный ход петля образные

00:27:40

тоже клапан Вот такая дисплазия

00:27:44

дегенерация клапана и вот такая конечно

00:27:47

такое поражение но

00:27:49

выраженная и вот здесь можно еще одну

00:27:51

ошибку допустить решить что это

00:27:54

вегетация да вегетации наложения на

00:27:56

створков потому что здесь очень сильно

00:27:58

изменены клапаны поэтому все описываем

00:28:01

Да если есть лихорадка местные теология

00:28:03

у такого больного исключительно декардит

00:28:05

мы не можем то есть надо пересматривать

00:28:07

надо получать лабораторные данные если

00:28:10

температура нет в клинике нет

00:28:13

то соответственно мы пишем просто

00:28:15

подтвердительно что это миксоматозная

00:28:17

дегенерация

00:28:18

митрального клапана тяжелая форма

00:28:21

поражения

00:28:22

[музыка]

00:28:24

следующая ошибка Да это не

00:28:26

диагностированная пороки шунтированием

00:28:28

крови он показывал это который двое

00:28:31

веток в городе Москве роды да и только

00:28:34

около 50 лет она стала до

00:28:36

компенсироваться Вот и вот такой

00:28:38

потрясающий эффект мужчина

00:29:00

18 мм диаметр шунта большие правые

00:29:04

камеры до компенсация жидкость

00:29:06

перикардия на Вот кстати здесь вот

00:29:09

красиво видны гребенчатой мышцы правого

00:29:11

предсерка очень

00:29:13

вот такой порог смотрите 24 года женщина

00:29:17

открытая артериальный проток пожалуйста

00:29:23

Она же стеноз клапана легочной артерии

00:29:26

небольшой там 20 с чем-то Градиент

00:29:28

небольшой и вот

00:29:32

ошибочные выводы при наличии редкой

00:29:35

патологии тоже проблема потому что можно

00:29:37

что-то Да неправильно интерпретировать

00:29:41

вот Ну вот Аномалия Эпштейна

00:29:47

классическая

00:29:48

писали дмп и заключение одно эффектно

00:29:52

написали Да хотя огромная такая изоляция

00:29:55

Вот вот практически двухкамерное сердце

00:30:03

Да вот этого желудочка вот ну данном

00:30:08

случае мы говорили сами что Это скорее

00:30:10

всего двойное отхождение сосудов

00:30:12

желудочка

00:30:14

стразии митрального клапана но тут как

00:30:16

хочешь такая описывать Что называется

00:30:18

если мы напишем двухкамерное сердце мы

00:30:20

не ошибемся гемодинамически она

00:30:22

двухкамерная одно предсердие один

00:30:24

работающий желудочек 2 сосуда отходящих

00:30:26

от этого желудочка поэтому здесь можно и

00:30:30

так это А вот пожалуйста

00:30:32

справа предсердие вот он

00:30:37

тоже метастаз правый предсердие

00:30:40

совершенно другая картинка и вот этот

00:30:42

метастаз можно перепутать с миксом

00:30:49

теперь

00:30:53

Что дает

00:30:55

создает Мираж вот пожалуйста сейчас

00:31:00

оперированная бокс Да вот тот самый

00:31:03

кандуит которая которому переключающая

00:31:06

операция так называемая которая

00:31:08

накладывается на изображение левого

00:31:10

претензии правого предсердия создают

00:31:12

иллюзию высокого дефекта между серной

00:31:14

перегородки и мембрану То есть если не

00:31:17

знаешь что да ты напишешь в общем-то

00:31:20

некорректное заключение вот пожалуйста

00:31:23

гипертрофированная галочка папиллярные

00:31:25

мышцы Вот она такая подвижная мобильная

00:31:28

это бывает при гипертрофии Вот и при

00:31:31

этом значит она создает иллюзию

00:31:36

Ну вот хорошо видно двухкамерной позиции

00:31:39

что это она вот

00:31:42

позиция Экспертная получается в данном

00:31:45

случае

00:31:47

плевры жидкость левой плевральной

00:31:51

полости часто симулирует жидкость

00:31:52

перикарди наоборот вот ситуация когда

00:31:55

низкие выброс гипертрофические изменения

00:31:59

вот это все жидкость плевральной полости

00:32:02

до карты здесь практически ничего не

00:32:05

видно чуть-чуть совсем но это я

00:32:09

показывала которая может вызвать вопрос

00:32:12

и что это такое

00:32:16

и в данном случае это

00:32:20

гнойное содержимое похоже картинку дают

00:32:23

кровь

00:32:24

недооценка или переоценка степени

00:32:26

клапана рекурбитации но бывает что это

00:32:28

серьезно Вот пример когда у больного

00:32:31

пост сейчас у него был

00:32:35

выявлено нарушение систолической функции

00:32:37

вы видите левый желудок сферическую

00:32:40

форму левая предсерди имеет немножко

00:32:42

делятированная снижен выброс у него он

00:32:45

переносил по необразующий инфаркты у

00:32:48

него была Блокада левой ножки пучка гиса

00:32:51

и видите хорды нейтрального клапана

00:32:55

такие немножко удлиненные створочки

00:32:57

митрального клапана из-за того что левая

00:32:59

желчью расширен они чуть-чуть стянуты в

00:33:01

послевого желудочка Вот такая вот

00:33:03

картинка он планировался на шунтирование

00:33:07

И вот пожалуйста его митральная

00:33:10

регургитация по режиму цвета по площади

00:33:13

отношения строить площади предсердие она

00:33:16

как бы умеренная но посмотрите на

00:33:18

проксимальную часть смотрите на вот это

00:33:21

вот здесь на контракта надо померить

00:33:24

проксимальная часть строить 10

00:33:26

миллиметров Вена контракта 7 миллиметров

00:33:28

получилось и Совершенно очевидно что как

00:33:32

бы эти цифры достаточно большие и самое

00:33:35

главное Посмотрите непрерывный доктор

00:33:37

непрерывный доплер нам дает с вами поток

00:33:40

и насильно прокрашенность в середине

00:33:42

систолы и здесь вот этот показатель

00:33:46

который мы с вами говорили скорость

00:33:48

нарастания давления

00:33:51

в начале систолы или дпд производное

00:33:55

давление по времени для левого желудочка

00:33:57

740 миллиметров

00:34:01

больше 1200 да то есть это косвенное

00:34:05

признак нарушения систолической функции

00:34:06

мы видели что она нарушена Вот Но самое

00:34:10

главное что вот это регуляция мы не

00:34:13

можем назвать умеренной посмотрите как

00:34:15

она прокрашена [музыка]

00:34:17

и опять еще раз и проксимальная

00:34:20

контракта выражены поэтому мы должны

00:34:23

расценить как значительную это очень

00:34:25

важно что потому что при аорта

00:34:28

коронарном шунтировании Тогда нужно

00:34:30

сделать пластику митрального клапана для

00:34:32

того чтобы в дальнейшем этот левая желчь

00:34:34

больше не растягивался поэтому то что

00:34:37

было сделано Да вот это пластика

00:34:40

митрального клапана

00:34:48

вот

00:34:51

смотрите очень частая ошибка около корня

00:34:55

аорты видят поток который воспринимают

00:34:57

Как фистулу как дефект мембранозный

00:35:00

дмж.п Да нет это не что иное как

00:35:04

легочная рекоркетация Вот она причем она

00:35:07

бывает иногда смещена Еще сюда в ниже

00:35:09

Почему Потому что срез легочного клапана

00:35:12

может так пройти до елочные комплектация

00:35:15

бывает один поток 2 потока три потока

00:35:17

даже бывает здесь

00:35:20

в данном случае увериться в том что это

00:35:24

именно регулятор поможет от спектральный

00:35:28

Доктор вот она пожалуйста выше базовые

00:35:30

линии Она небольшая и хорошо здесь

00:35:36

вот эту мне хотелось показать смотрите

00:35:39

это вариант регургитации митральная

00:35:42

симметричный поток он идет под переднюю

00:35:44

створку митрального клапана Вот и затем

00:35:48

попадает в рецепте Обратите внимание

00:35:50

часть потока Идет сюда Центрально значит

00:35:54

вот такая фигуркитация это как правило

00:35:56

дисфункция заднего идеальной популярной

00:35:58

мышцы или отрыв части ход створки да и

00:36:03

пролоббирование да что получается задняя

00:36:05

створка под переднюю и поток пошел

00:36:07

симметрично поэтому это как правило

00:36:10

какая-то патология все-таки да Или мышцы

00:36:12

сердца или самого клапана ошибки

00:36:15

диагностики зона нарушения локальное

00:36:17

сократимости

00:36:19

Почему мы об этом говорили об этой не

00:36:22

будет потому что если я посмотрю на

00:36:25

площадь что она или незначительно или

00:36:27

умеренная в данном случае она весьма и

00:36:30

весьма даже значительная для пациента

00:36:34

нарушение локальной сократимости очень

00:36:38

частые плохо смотрят зоны плохо смотрят

00:36:42

выводят позиции Да не все значит вот

00:36:45

пожалуйста фекальная 5 камерная позиция

00:36:49

и посмотрите пожалуйста в этой плоскости

00:36:52

Мы видим что все сокращается

00:37:02

но это уже пациентки Мы выводим короткую

00:37:05

с митрального клапана и мы видим вот

00:37:07

задняя стенка вот здесь сзади Нижняя Вот

00:37:10

она кинетично этой области

00:37:12

поэтому смотреть надо все проекции Ну и

00:37:17

дилетационная карта миопатии митральный

00:37:20

что Нос или аортальная

00:37:22

рекоргитация Да вечный камень

00:37:25

преткновения начинающего специалиста

00:37:27

простой пример декамп

00:37:31

створки митрального клапана тоненькие

00:37:33

втянуты в послевого желудочка из того

00:37:36

что растянутый хорды натянуты головки

00:37:39

капиллярных мышц левый очень большой

00:37:42

левое предсердие И самое главное

00:37:47

в этой ситуации самое главное это то что

00:37:50

нам кажется что митральный клапан плохо

00:37:52

открывается смотрите и расстояние от

00:37:56

Открытого митрального клапана до меж

00:37:58

желудочку перегородки очень большое это

00:38:01

не нейтральный это дирекционная карта

00:38:04

миопатия но доктора которые только

00:38:07

начинают работать они ухитряются

00:38:10

посмотреть на этот клапан решит что он

00:38:12

плохо открывается Да и ставят

00:38:14

некорректный Диагноз это традиционная

00:38:16

ошибка диагностики

00:38:18

Ну и новые технологии Да в

00:38:22

эхокардиографии это новые вопросы ошибки

00:38:24

диагностики или это Помощь надо сказать

00:38:28

что 3D

00:38:30

технологии Она конечно очень хорошая но

00:38:32

она тоже дает ошибки часто Почему бывают

00:38:35

помехи до наложения и поэтому Можно

00:38:38

опять таки неправильно расценить эту

00:38:40

ситуацию Ну вот чтобы не уподобляться

00:38:44

слепой кишке такой замечательный Да

00:38:47

потрясающая карикатура совершенно нашего

00:38:49

коллеги нужно чтобы доктор который

00:38:53

занимается кардиографией он обладал

00:38:57

определенной технической

00:39:00

знал нормальную анатомию физиологии

00:39:02

сердца обязательно Да

00:39:05

знал кардиологию и внутренней болезни

00:39:07

потому что иначе опять нельзя вопрос

00:39:09

почему всегда ставится перед нами когда

00:39:12

мы смотрим пациента

00:39:14

пространственное мышление чтобы можно

00:39:17

было да куда кровь идет и так далее Вот

00:39:20

и в описании заключение придерживался

00:39:22

общем принятого международного протокола

00:39:24

который собственно говоря довольно

00:39:26

стандарте Но то что касается протокола

00:39:29

мы с вами по нему говорили но дело в том

00:39:32

что вот сейчас

00:39:34

принят вот этот протокол который Москва

00:39:37

пытается внедрить сейчас это программное

00:39:40

мясо такого ужасный безобразный

00:39:42

совершенно то что я уже слышала многие

00:39:45

врачи в стационарах они просто есть

00:39:48

возможность можно ставить поставить свой

00:39:50

протокол они просто ставят свой протокол

00:39:53

то есть никакого единого все равно не

00:39:54

будет потому что работает потому что

00:39:56

предложено невозможно это безобразие

00:39:58

безграмотней шая протокол Вот и в общем

00:40:03

К сожалению пока единого такого

00:40:05

протокола фактически утвержденного Да

00:40:09

формально нет но он есть существует

00:40:11

международный протокол мы с вами

00:40:13

говорили Он стандартен для любой клиники

00:40:16

мира поэтому можно придерживаться этого

00:40:18

протокола если у вас приборе есть новые

00:40:21

технологии то вы туда добавляете новые

00:40:24

технологии работаете

00:40:27

кто-то пишет сейчас только прибор Какой

00:40:30

прибор да вводят на фоне прибора

00:40:33

становится понятно как работают с новыми

00:40:36

технологиями или нет доктора кто-то

00:40:38

пишет по методикам что эхокардиографии с

00:40:41

там например с трехмерной кардиографии с

00:40:45

оценкой деформация миокарда там ставят

00:40:48

Это протокол то есть дает понять что

00:40:50

исследование расширенные то есть большое

00:40:52

объемное исследование расширенное Ну вот

00:40:55

никто не обнимет необъятно Это точно Это

00:40:59

то что касается этой темы Вот и Давайте

00:41:02

тогда по этой теме может быть вопросы

00:41:06

у меня звук перезагрузите опять у

00:41:11

кого-то были проблемы да

00:41:33

какие-то вопросы по этому разделу

00:41:36

Подумайте пожалуйста

00:41:39

по разделу который только что разобрали

00:41:45

по ошибкам диагностики потому что это

00:41:47

раздел важный Да это собственно говоря

00:41:50

основа нашей работы Если понимаешь где

00:41:53

можешь упасть соломку подстелишь

00:41:56

обязательно

00:41:57

[музыка]

00:41:59

да малая Аномалия сеть я указываем

00:42:02

заключение Но обычно в описании обычно в

00:42:05

описании пишем но можно заключение

00:42:06

вывести потому что очень многие доктора

00:42:09

наши с вами описание не читают Они

00:42:12

читают только заключение Поэтому лучше

00:42:14

написать потому что следующий кто будет

00:42:16

смотреть за вами он поймет что вы

00:42:18

описали собственно говоря мало аномалию

00:42:20

развития плохо знают особенно Те кто не

00:42:24

работа не занимается кардиологии поэтому

00:42:26

очень часто пишут мембрана право

00:42:28

предсердия Да на неё или на заднюю

00:42:31

стенку нижней полой вены традиционно

00:42:33

ошибка диагностике все в данный момент

00:42:36

я вам показывала когда раздел мы с вами

00:42:39

ишемической болезни сердца проходили

00:42:41

этом показала два

00:42:46

то есть это полость отстоящая в сторону

00:42:49

от левого желудочка но связанные с ним

00:42:51

сейчас могу еще раз показать

00:42:55

попозже сделаем все в данном вредно это

00:42:58

то что стоит в сторону то есть это как

00:43:01

правило разрыв стенки или задние или

00:43:03

задней боковой стенки чаще реже верхушки

00:43:05

из листья крови в перикарда сонкования

00:43:08

то есть образуется пост трамбированная

00:43:10

до которая состоит в сторону от левого

00:43:12

желудочка это очень редкая патология но

00:43:14

она встречается то есть люди которые

00:43:16

выживают при этом есть даже доживают до

00:43:19

операции или живут с этим Поэтому такие

00:43:22

вещи бывают встречаются кстати бывает

00:43:24

псевдоне и аорта стенки

00:43:28

Потому что при травмах грудной клетки

00:43:30

при огнестрельных ранениях это описано в

00:43:34

основном военной медицине

00:43:39

диагностика кальцинат или организованная

00:43:41

вегетация только по анамнезапях когда

00:43:43

признаков Нет конечно Нет значит если

00:43:46

это молодой человек то кальцинат как

00:43:50

правило результат воспаления если это

00:43:53

человек старшего возраста только сна

00:43:55

может быть результатом дегенеративной

00:43:57

кальцификации поэтому пожилых людей

00:44:03

это может быть декоративный

00:44:06

фальсификация отложения кальция

00:44:08

клапана вот поэтому тут Конечно есть

00:44:12

проблема мы просто описано

00:44:14

кальцинат Да а уже какая разница

00:44:17

собственно говоря

00:44:25

это маленькая реверсия на артальном

00:44:27

клопы версия на ортальных глаз

00:44:29

заключение так и выносим как реверс или

00:44:32

как артель регулируется один нет если

00:44:35

это ребенок и у него есть крошечный вот

00:44:38

этот красненький реверс такой да

00:44:40

вносящий тракт вообще не надо ничего

00:44:42

писать это норма понимаете

00:44:54

хороший аппарат вы его увидите поэтому

00:44:57

не надо ничего если это не регургитация

00:45:00

не пишите ее рекрутитация вы увидите по

00:45:03

короткой войск максимально на уровне

00:45:06

корня аорты вы увидите в позициях в

00:45:09

разных парней

00:45:12

увидите Поэтому если вы не находите

00:45:15

артериальная реборгетации то не надо

00:45:16

указывать зачем она нужна когда пишем

00:45:19

уплотнение 40 по краям хочу можно думать

00:45:22

у детей Например у детей это сложные

00:45:24

вопросы это часто бывает некорректная

00:45:27

оценка состояния клапана особенно

00:45:29

артального то есть артальный клапан как

00:45:31

я вам уже говорила у детей очень часто

00:45:33

вот эти узелки А ранио сарынтиуса до

00:45:37

ранилса их воспринимают как и цена ты

00:45:40

описывают и пишут что это плотные

00:45:42

створки на самом деле надо еще

00:45:43

посмотреть вот поэтому

00:45:46

Будьте осторожны с детками у них как бы

00:45:49

бывает просто да визуализация хорошая

00:45:52

очень клапанов вот поэтому Будьте

00:45:55

осторожны всегда как бы смотрите

00:45:57

сравниваете То есть у детей уплотнение

00:46:00

творог по краям да бывает остальных

00:46:02

клапан например хронический тонзиллит у

00:46:04

него несколько Была инфекции изменились

00:46:07

творочки по краям

00:46:09

тогда как правило будет артериальная

00:46:12

регургитация присутствовать поэтому об

00:46:15

этом нужно помнить обязательно Как

00:46:18

определить Градиент давления средний

00:46:20

транс митрального потока транслировать

00:46:23

значит средний Градиент давление мы

00:46:26

определяем крестоносах или при протезах

00:46:29

там не будет ей и они будут отдельно

00:46:32

стоять

00:46:35

поток другой То есть у нас вся диастала

00:46:38

прокрашивается у нас нет уже Я сейчас

00:46:41

одну секунду У нас там что-то происходит

00:47:07

оказалось не так страшно

00:47:10

с игрушкой играется

00:47:12

Так значит если это профиль потока при

00:47:17

митральном станозе или при

00:47:20

протезированном клапане митральным то

00:47:23

там и а пики они слиты там нет вот это

00:47:28

вот фаза диастазе поэтому там трассируем

00:47:32

весь поток как по контуру определяем

00:47:34

средний грозит если у нас нормальные

00:47:36

здоровый человек Зачем нам средний

00:47:38

Градиент давление мы ничего не

00:47:40

трассируем то есть если у нас два Пика и

00:47:42

настоящие отдельно нам чет нам не нужен

00:47:46

нам нужна скорость нормально

00:47:50

у этих людей

00:47:51

поэтому средний Градиент определяется

00:47:54

тогда когда это нужно это пороки это

00:47:56

протезы тогда мы это делаем средний

00:47:59

Градиент не рассчитаны Зачем

00:48:02

совершенно не нужно

00:48:06

так эти вопросы обсудили да

00:48:10

еще что-то

00:48:13

еще что-то

00:48:16

Так сейчас я посмотрю что у нас еще есть

00:49:15

так

00:49:36

тема которая

00:49:39

нужна она вам пригодится в работе

00:49:43

наверняка которая сейчас имеет

00:49:46

определенную скажем выход

00:49:49

вы знаете прекрасно что сейчас онкологи

00:49:53

Да они зачастую не назначают или не

00:49:57

продлевают химиотерапевтическое лечение

00:50:00

если у пациента есть признаки

00:50:06

эхокардиографический кардиотоксичности

00:50:09

химиотерапия и поэтому эта тема для нас

00:50:12

очень актуальна и очень часто сейчас и в

00:50:16

больнице Боткина и на прием амбулаторной

00:50:18

такой в поликлинику обращаются пациенты

00:50:22

с направлением от онколога посмотреть

00:50:25

сердце решить вопрос есть ли признаки

00:50:29

карту токсичности проводимого

00:50:32

химиотерапевтического лечения Давайте

00:50:35

эту тему обсудим Ну я думаю что мы не

00:50:38

будем делать уже перерыв нормально Да я

00:50:39

думаю не устали только что отдыхали

00:50:41

поэтому давайте мы продолжим записи я

00:50:45

включила значит давайте поговорим на эту

00:50:48

тему Дело в том что несколько лет назад

00:50:51

ну где-то на 5 или 6 лет назад были

00:50:53

выпущены рекомендации онкологами по

00:50:57

оценке кардиотоксичности миокарда и эти

00:51:01

рекомендации в общем-то они были

00:51:04

основаны на очень длительных естественно

00:51:07

наблюдениях на мультицентрах

00:51:10

исследованиях за этими больными и в

00:51:13

общем-то результат был вот в таких вот

00:51:16

рекомендациях поэтому Давайте посмотрим

00:51:18

потом они были переизданы уже и мы

00:51:22

Давайте пройдемся немножко по этой теме

00:51:24

и поговорим Вот как нам оценивать

00:51:28

кардиотоксичность миокарда

00:51:31

миокард И вообще что делать с этим

00:51:36

сделана на основе рекомендации

00:51:38

европейской онкологической ассоциации и

00:51:40

на основе лекции профессора который он

00:51:43

читал на съезде растут в 2019 году в

00:51:47

прошлом году в октябре очень хорошая

00:51:50

была лекция Поэтому вот я взяла за

00:51:53

основу его манеру преподнесения

00:51:55

материала Мне очень понравилось она

00:51:57

очень Логично было и я считаю что такая

00:52:03

очень интересная и так трудно объять

00:52:07

необъятное Давайте попробуем

00:52:10

риск развития кардиотоксичности

00:52:13

зависящий от противоопухолевой лечения

00:52:16

значит Он зависим этот риск является

00:52:21

результатом типа химиотерапевтического

00:52:23

лечения то есть Какой вариант

00:52:25

химиотерапии проводился Пациенту от дозы

00:52:28

введенной во время каждого курса их

00:52:31

кумулятивной дозы безусловно это режим

00:52:34

введения препарата то есть как-то бывает

00:52:37

частое введение добывает наоборот

00:52:40

растянутая во времени введение как

00:52:42

правило именно вот это частое введение

00:52:45

регулярное оно вызывает проблемы То есть

00:52:48

когда очень большая доза одновременно

00:52:49

вводится Пациенту или на протяжении

00:52:51

короткого промежутка времени растянутая

00:52:54

форма химиотерапии более благоприятно но

00:52:57

не всегда Возможно не при всех опухолях

00:52:59

это комбинация с другими

00:53:01

кардиотоксичными препара например при

00:53:04

лучевой терапии то есть когда идет

00:53:06

химиотерапия с лучевой терапии сочетания

00:53:09

Да и там и там есть элемент

00:53:12

кардиотоксичности это предшествующая

00:53:15

лучевая терапия на область средостения

00:53:17

или левой молочной железы то есть бывает

00:53:20

что сначала дается лучевая терапия потом

00:53:23

присоединяется химиотерапия результат

00:53:25

лучевой терапии лучевой ожог до лучевая

00:53:28

болезнь фактически плюс еще

00:53:30

химиотерапевтическое лечение и все это

00:53:32

вместе выливается в воздействие на мышцу

00:53:35

сердце как мы уже сказали приручевой

00:53:38

терапии не всегда удается полностью

00:53:40

экранировать миокарты вообще невозможно

00:53:43

полностью экранировать то есть ставится

00:53:45

вот эти защитные экраны свинцовые но все

00:53:48

равно лучше проникает он попадает

00:53:49

обязательно на сердце сердце сокращается

00:53:52

расслабляется поэтому к сожалению как бы

00:53:55

ожог лучевой ожог здесь всегда имеет

00:53:58

место при лучевой терапии на область

00:54:00

левого

00:54:03

вой молочной

00:54:05

поражение сердечно-сосудистой системы

00:54:07

при проведении

00:54:09

противоопухолевой терапии как правило

00:54:11

выражается в следующем очень часто у

00:54:15

этих больных наблюдается тромбы эмболия

00:54:17

в систему легочной артерии

00:54:20

это результат изменения реологии крови

00:54:24

поэтому эти больные очень часто им

00:54:27

назначается профилактически препараты

00:54:30

разжижающие кровь поскольку

00:54:32

онкологи подозревают Что такое

00:54:35

осложнение Возможно да на фоне

00:54:37

противоопухолевой терапии только лучевой

00:54:40

или сочетание лучевой с химиотерапии

00:54:42

поэтому очень часто Они назначают эти

00:54:45

препараты сейчас выбор очень большой

00:54:47

поэтому больные в общем-то как правило

00:54:49

принимают что-то из этих препаратов

00:54:51

когда начинается эта терапия

00:54:56

это фиброз кардиомиоцитов на фоне

00:54:58

проводимого лечения то что описывается

00:55:01

описывается морфологами

00:55:05

многие очень пациенты они

00:55:09

соответственно потом

00:55:11

известно бывают

00:55:14

аритмия

00:55:15

аритмия в виде братья аритмии видит

00:55:19

мерцательной аритмии это регулярные

00:55:22

блокады различные степени да вплоть до

00:55:25

установки кардиостимулятора то есть

00:55:27

настолько тяжелые воздействие может быть

00:55:30

миокард и ожог может быть и предсердие

00:55:33

до стенки предсердия поэтому эти

00:55:35

варианты возможны

00:55:37

артериальная гипертензия артериальная

00:55:40

гипертензия здесь все-таки

00:55:44

зависимость есть еще от вида опухоли но

00:55:47

все-таки чаще всего если она

00:55:49

отсутствовала и развелась это пациенты с

00:55:53

поражением почек Да возможный вариант но

00:55:56

однако если вы возьмете статистику

00:55:59

мировую и возьмете жалобы больных с

00:56:03

онкологической патологией различные то

00:56:05

одна из один из факторов которые

00:56:08

обращают на себя внимание очень многие

00:56:11

из этих больных опухоли их

00:56:13

манифестировали следующим образом они

00:56:15

стали давать гипертонический кризис

00:56:16

молодые пациенты молодого возраста и это

00:56:20

описано и поэтому сейчас если к вам

00:56:23

обращается

00:56:24

молодой человек или молодая женщина там

00:56:27

да и у них мы начались

00:56:31

внезапно довольно то есть на фоне

00:56:34

относительного благополучия вдруг

00:56:35

начались гипертонические кризы то есть

00:56:38

они кризуются носовыми кровотечениями

00:56:40

даст там с даже там с одышкой Да с

00:56:45

главными полями дикими значит это Повод

00:56:49

задуматься и провериться то есть женщины

00:56:51

это молочная железа это гинекология

00:56:54

мужчины это урология до молодых мужчин

00:56:56

Семенов и опухоли Да это предстательная

00:57:01

железа это почки да то здесь надо

00:57:03

обязательно посмотреть нет ли там

00:57:05

изменения потому что одна из возможных

00:57:08

причин

00:57:09

вот вот это гипертензия это наличие

00:57:13

опухоли в организме опухоли которые

00:57:15

соответственно изменяют Да не

00:57:17

вырабатывают как правило

00:57:20

что-то и это соответственно воздействует

00:57:23

на вот в том числе на влияет на

00:57:28

формирование опухоли надпочечников очень

00:57:31

часто молодых встречаются

00:57:33

эмболии по большому кругу кровообращения

00:57:36

Но это как правило метастазы которые

00:57:39

имболизирует да если это мы говорили это

00:57:42

опухоли там например раки молочная

00:57:45

железы там раки легких да Или это могут

00:57:48

быть тромбы которые образуются

00:57:50

вследствие изменений

00:57:52

основного заболевания

00:57:55

Это

00:57:56

миокардиты это миокардиты это воспаление

00:58:01

[музыка]

00:58:06

которые присутствуют на фоне

00:58:08

химиотерапевтического как правило

00:58:10

лечения это повреждение кардиомиоцитов

00:58:13

формирование делетационной карте

00:58:16

миопатия это вследствие видите активации

00:58:20

свободных форм кислорода

00:58:21

митохондриальной дисфункции повреждения

00:58:24

ДНК некроза

00:58:26

апоптоза кардиомиоцитов То есть это то

00:58:28

что уже гистологическое исследование то

00:58:31

есть повреждение кардиомиоцетов Да на

00:58:34

фоне противог терапии может вызвать

00:58:36

формирование делетационной

00:58:38

кардиомиопатии

00:58:40

токсическая кардиомиопатия

00:58:42

антрациклиновая так называемая это

00:58:45

антрациклины это препараты которые

00:58:47

применяются для лечения опухолей

00:58:50

докторубицин эпирубицин они дают

00:58:53

поражение

00:58:55

формирование делевитационной карты

00:58:57

миопатии довольно тяжелая частота

00:59:01

повреждения сердца при лечении рака

00:59:03

молочной железы составляет по данным

00:59:06

мировой литературы от 5 до 57 процентов

00:59:08

по разным автором

00:59:19

вот магазин

00:59:24

по данным разным авторов а вот

00:59:27

соответственно Ну 57 может быть

00:59:30

многовато да Но где-то наверное

00:59:32

процентов 30 35 точно будет смертность

00:59:35

от сердечных причину этих больных

00:59:37

составляет до 7 процентов то есть

00:59:39

различных причины

00:59:42

военные смерти да это отек легких Вот

00:59:45

это боллические смерти и так далее при

00:59:49

развитии у них хронической сердечной

00:59:51

недостаточности смертность составляет от

00:59:53

27 до 60 процентов по данным разных

00:59:56

авторов по данным разных

00:59:59

риск развития кардиотоксичности зависит

01:00:02

от пациента то есть риск развития

01:00:05

кардиотоксичности зависящей от пациента

01:00:08

но видите такая интересная форма Да

01:00:10

значит что О чем идет речь это возраст

01:00:15

старше 65 лет и возраст моложе 15 лет

01:00:18

это Доказано наличие

01:00:22

сердечно-сосудистых факторов риска и или

01:00:24

сопутствующие сердечно-сосудистые

01:00:27

патологии таких как артериальная

01:00:29

гипертензия

01:00:30

гиперлипидемия чрезмерное употребление

01:00:32

алкоголя наличие сахарного диабета или и

01:00:36

другой сопутствующий патологии но к

01:00:38

сожалению

01:00:43

сейчас показал что больные сахарным

01:00:47

диабетом они тоже находятся на переднем

01:00:49

крае К сожалению риска развития этой

01:00:52

болезни и очень большой процент этих

01:00:55

пациентов К сожалению получили это

01:00:58

заболевание

01:00:59

вообще с летальным исходом наличие

01:01:02

опухоли близко расположенной к сердцу

01:01:05

значит еще раз проблема до проблема

01:01:09

лучевой терапии получается Здесь очень

01:01:12

большая поэтому это тоже осложнение и

01:01:15

женский пол Как ни странно вот оказалось

01:01:17

что кардиотаксичность почему-то при

01:01:19

проведении химиотерапии чаще развивается

01:01:21

у женщин Вот это старших возрастов и

01:01:26

наоборот где-то

01:01:27

онкологической патологии

01:01:30

развития кардиотоксичности при

01:01:32

химиотерапии смотрите очень высокий его

01:01:36

разделили очень высокий высокий

01:01:39

промежуточные миски очень низкие Вот

01:01:42

такая классификация Да риск развития

01:01:45

химиотерапевтических осложнений

01:01:48

была предложена онкологами в последнее

01:01:51

время

01:01:53

очень высокий риск интенсивность

01:01:56

мониторинга пациентов в зависимости от

01:01:59

риска кардиотоксичности

01:02:01

Эхо кардиографические при очень высоком

01:02:04

риске развития осложнений со стороны

01:02:08

сердечно-сосудистой системы

01:02:10

эхокардиография с оценкой деформация

01:02:12

миокарда должна проводиться перед

01:02:14

началом химиотерапии Перед каждым

01:02:17

последующим курсом в конце лечения на 3

01:02:21

6 12 месяце после лечения желательно ЭКГ

01:02:25

с интиграфия

01:02:28

эхокардиография во время химиотерапии

01:02:30

Скажите мне пожалуйста дорогие коллеги У

01:02:33

кого в городе Да я в районе можно

01:02:38

рассчитывать на то что Пациенту с

01:02:41

онкологической патологией будет

01:02:43

проводиться до Эхо карты еще с оценкой

01:02:47

информации со стрейном и перед началом

01:02:51

химии и Перед каждым курсом и вот на 3 6

01:02:54

12 месяце после лечения

01:03:01

карты но я думаю что такой

01:03:03

фантастический сценарий у нас вообще

01:03:04

невозможно сейчас мало того что приборов

01:03:07

с оценкой деформации не так много на

01:03:10

потоке рутинном стоит если вы возьмем с

01:03:13

вами поликлиники то вообще наверное

01:03:14

единичные в поле зрения найдем даже в

01:03:17

Москве не думайте что здесь у нас вообще

01:03:18

сплошная аппаратура шикарная Да везде в

01:03:21

каждой клинике Нет конечно в больницах

01:03:24

тоже таких приборов не так много если вы

01:03:26

возьмете нашу клинику сейчас больницу

01:03:28

воткина то я думаю что ну приборов 45 я

01:03:31

вам наберу во всех корпусах мне больше

01:03:34

возможностей оценки деформации миокарда

01:03:37

Везде они так используются потому что

01:03:39

очень часто экспертные приборы которые

01:03:41

можно смотреть сердце Да они стоят

01:03:44

например в отделении другом например

01:03:46

сосуды смотрят а сердце там не смотрят

01:03:49

такое тоже бывает Вот и так далее

01:03:51

Поэтому вот этот сценарий идеальный И к

01:03:55

сожалению он пока нереален для нашей

01:03:57

страны еще раз мы с вами говорим о том

01:04:00

что это хорошо чтобы это было так но это

01:04:02

не очень реально Кстати на западе тоже

01:04:04

это мы с вами можем говорить Да и

01:04:08

считать что там все идеально ничего

01:04:10

подобного

01:04:12

простой пример мне вчера звонила одна

01:04:14

моя знакомая Вот они перенесли к вид

01:04:16

всей семьей но там разной степени муж

01:04:18

потяжелее они полегче вот а ее подруга

01:04:23

ближайшая она живет и работает в Англии

01:04:25

по просто по работе там посольстве Вот и

01:04:29

значит там например чтобы если это

01:04:32

говорить о английской до английской

01:04:34

медицине если здесь Они записались но

01:04:38

они поняли что нужно сделать например да

01:04:41

не сделали это платно ночью записались

01:04:44

там в коммерческом крупном центре они

01:04:46

ездили Там на Проспекте Мира делали коты

01:04:48

по записи все там и так далее там потом

01:04:52

консультировались

01:04:53

делали анализы то там без назначения

01:04:57

врача Это вообще невозможно даже за

01:04:59

деньги за большие

01:05:01

и поэтому я почему это говорю да что

01:05:04

издалека нам кажется что там все хорошо

01:05:06

у нас все плохо нет там тоже не все

01:05:08

хорошо если вот что-то нужно да то

01:05:10

иногда человек натыкается на то что без

01:05:13

вот консультации без записи там да это

01:05:15

может длиться очень очень долго времени

01:05:18

ожидания до этого исследования поэтому

01:05:20

мы должны С вами понимать что у нас еще

01:05:23

не так все плохо на самом деле Итак

01:05:25

интенсивность мониторинг пациентов в

01:05:28

зависимости от резко кардиотоксичности

01:05:30

высокий высокий

01:05:33

их когда с оценкой деформация миокарда

01:05:36

после каждого третьего курса то есть

01:05:38

смотрите еще раз очень высокий риск

01:05:40

здесь до Если до химиотерапии Перед

01:05:43

каждым последующим курсом в конце

01:05:46

лечения и на 3 6 12 месяце здесь

01:05:53

оценкой деформация миокарда после

01:05:56

каждого третьего курса то есть уже не

01:05:59

так сильно после в конце лечения и через

01:06:02

36 12 месяцев после лечения опять

01:06:06

желательно тоже самое

01:06:14

промежуточный риск эхоккг с оценкой

01:06:17

деформация миокарда в середине и конце

01:06:19

лечения через 3-6 месяцев после лечения

01:06:22

и тоже желательно с тем О чем говорили

01:06:26

низкий риск по возможности с оценкой

01:06:30

деформация миокарда и или ЭКГ и с

01:06:33

антиграфе

01:06:34

в конце химиотерапии видите уже

01:06:37

снижается частота исследования а очень

01:06:40

низкий риск вообще без мониторинга То

01:06:42

есть можно проводить без мониторинга Вот

01:06:45

такая схема которую предлагает нам

01:06:48

ассоциация

01:06:50

механизм кардиопротекции на фоне

01:06:53

химиотерапевтического лечения

01:06:55

насчет начало против

01:06:59

химиотерапевтическое лечение

01:07:01

первичная профилактика это ограничение

01:07:03

тоже дозы препаратов вот этих

01:07:05

антрациклинов да Или длительная инфузия

01:07:09

это липосомальные вот эти антрациклины

01:07:13

сам препарат

01:07:15

бета-блокаторы ингибиторы

01:07:19

превращающих препаратов И статины значит

01:07:22

вот эти препараты даются как

01:07:24

профилактику карты токсичности поэтому

01:07:26

их довольно часто дают даже молодым

01:07:29

людям

01:07:30

механизм дальше часы дни недели суп

01:07:34

клиническое поражение миокарда и начала

01:07:36

профилакты профилактика хронической

01:07:38

сердечной недостаточности то есть

01:07:40

зависимости от

01:07:42

проведения курса самого это повышение

01:07:45

тропонинов Да это как бы указывает на то

01:07:49

что нужно делать

01:07:52

снижение глобального строения и

01:07:55

деформация правого левого желудочка то

01:07:57

есть оценка информация

01:08:01

режим деформации он оказался довольно

01:08:04

эффективным в данном случае снижение

01:08:07

глобального строительства

01:08:12

включать кардиопротекцию

01:08:16

месяцы после ночами начала

01:08:19

противоахимиотерапевтического лечения

01:08:21

бессимптомная кардиотоксичность снижение

01:08:23

фракции выброса и лечения дисфункции

01:08:26

левого желудочка То есть если у больного

01:08:28

развелась сердечная недостаточность то

01:08:30

ее тоже нужно лечить не только сердечную

01:08:33

недостаточность но и восстанавливать как

01:08:35

бы восстанавливать функцию миокарда и

01:08:38

через годы после химии до есть клиника

01:08:41

карту токсичности симптомы хронической

01:08:44

сердечной недостаточности лечения этой

01:08:47

хронической сердечной недостаточности

01:08:51

медикаментозная профилактика в

01:08:53

зависимости от риска кардиотоксичности

01:08:55

очень высокий риск

01:08:58

начинают с препаратами

01:09:05

в низких дозах

01:09:07

до химиотерапии то есть на фоне

01:09:10

химиотерапии тировать по переносимости

01:09:12

отдает на фоне химиотерапия эти

01:09:15

препараты

01:09:17

высокие опять дается препараты но только

01:09:22

вот

01:09:26

промежуточный резко обсудить риски и

01:09:28

преимущества медикаментозной

01:09:29

профилактики

01:09:30

низкий риск только мониторинг то есть

01:09:33

никаких кардиопротекторов не дается это

01:09:36

вот то что они предлагают очень низкий

01:09:38

вес тоже только мониторе вот смотрите

01:09:42

пример да Значит это сейчас я посмотрю

01:09:46

пойдут

01:09:56

это динамика так

01:09:59

это динамика Сейчас я посмотрю

01:10:16

вот пожалуйста

01:10:18

выведем с вами левый желудочек

01:10:20

систолическая функция снижена есть

01:10:23

небольшая гипертрофия миокарда левый

01:10:26

желудочек так визуально Не расширен ну

01:10:29

может быть немножко расширены левое

01:10:33

вот

01:10:37

она смотрите митральная

01:10:52

оценка деформации

01:10:55

проводится с помощью программы которая

01:10:58

есть приборе вот позиция пекальная

01:11:02

четырехкамерная вот была там

01:11:04

двухкамерная

01:11:05

трехмерная его двухкамерная пожалуйста

01:11:07

Да позиция То есть машина обрабатывает

01:11:11

эти данные синхронизация с

01:11:14

электрокардиограммой проводится И вот

01:11:18

пожалуйста данные деформации миокарда от

01:11:21

сам левой желудочек С

01:11:24

[музыка]

01:11:26

сегментами и здесь видно что ну машина

01:11:29

дает что очень плохо сокращается задняя

01:11:31

стенка самая плохая информация

01:11:37

и глобальные стрейн он дает минус 6 и 1

01:11:42

то есть а норма да около 18-20

01:11:45

зависимости

01:11:48

6 в три раза ниже нормы и мы видим

01:11:51

графики почти плоские Да не значит

01:11:54

графическая оценка деформации деформация

01:11:58

снижена в данном случае это больной на

01:12:01

фоне химиотерапевтического лечения

01:12:04

кардиотоксический эффект снизился выброс

01:12:06

наросла одышка вот там следы жидкости в

01:12:09

перикардиоту прям капелька совсем

01:12:10

реакция маленькая перикарда значит это

01:12:13

плохой признак значит требуется пауза Да

01:12:16

и требуется

01:12:17

кардиотоксическая

01:12:19

профилактика вот фракция выброса при том

01:12:23

что левая желудок еще не расширился

01:12:25

фракции выброса 34

01:12:29

пока он небольшой небольшой

01:12:33

немножко он провалился но он еще

01:12:36

небольшой И вот пожалуйста в результате

01:12:39

Да вот сейчас я посмотрю только числа 1

01:12:43

Это число это или это разные

01:12:48

это 13 0 2 сейчас здесь

01:13:05

Да это один и тот же день значит вот

01:13:09

здесь в опекальной позиции дает 21

01:13:13

процент Фракцию но здесь конечно 21 это

01:13:17

очень мало пасибо а вот 34 вот смотрите

01:13:20

более реальная цифра Я почему акцентирую

01:13:23

ваше внимание двухкамерная позиция дает

01:13:26

Фракцию 34 видите автоматический анализ

01:13:29

А 4 камерная смотрите он дает мне 21

01:13:34

Почему смотрите он залез на миокард

01:13:37

Видите Там более четко было красиво

01:13:39

здесь вот он расширил как бы левый

01:13:42

желудочка цифру 21 это неверно То есть я

01:13:45

буду корригировать Да я все-таки

01:13:46

обращусь сюда еще раз и вот сейчас

01:13:49

посмотрим может быть реагировали да это

01:13:51

двухкамерная опять Но это 34 Да еще раз

01:13:54

просто запись вот и если посмотреть

01:14:02

так нет больше нету картинок Но значит

01:14:06

самое главное для нас что вот пожалуйста

01:14:08

Да деформация снижена явно причем

01:14:11

Практически во всех сегментах Вот где-то

01:14:13

чуть больше Вот и глобальный стресс

01:14:16

снижен практически в три раза то есть

01:14:18

вот вам эффект кардиотоксичности а

01:14:21

оцениваем в разных плоскостях и не очень

01:14:23

доверяем автоматическому анализу то есть

01:14:26

мы должны еще раз посмотреть значит

01:14:28

двухкамерная проекция дала более четкий

01:14:31

результат я ее буду воспринимать как

01:14:33

Правильно Потому что здесь вот 34 А еще

01:14:37

раз я покажу сейчас картиночку сейчас

01:14:40

задняя стенка здесь Да вот двух это даже

01:14:45

не задние это

01:14:47

трехмерная так называемая вот аорта Да

01:14:50

вот выброс снижен конечно это

01:14:53

и в двухкамерный

01:15:03

посмотрим движение еще раз вот 21

01:15:23

значит вот вам воздействие

01:15:25

кардиотоксическое воздействие

01:15:28

химиотерапии в данном конкретном случае

01:15:33

так

01:15:36

нормальное значение глобальной

01:15:39

продольной деформации это минус 18 и 6

01:15:42

плюс минус 01 процент по данным

01:15:45

литературы снижение показателя на 2

01:15:48

пункта уже свидетельствует о

01:15:49

кардиотоксичности но в принципе мы

01:15:52

опять-таки понимаем что ошибки возможно

01:15:54

только что показал ошибку в оценке

01:15:57

систолической функции такая же ошибка

01:15:59

может быть в оценке деформации Почему мы

01:16:02

с вами говорили отекальная позиция

01:16:03

боковая стенка наслоения легкого может

01:16:07

вызвать ошибку диагностики поэтому

01:16:09

коррегируем картинки пробуем в разных

01:16:12

плоскостях двухкамерных четырех камерные

01:16:14

все это суммируется Поэтому если вы

01:16:17

понимаете что что-то неправильно

01:16:19

посчитала машина лучше переделайте еще

01:16:22

раз еще введите другие картинки значит

01:16:24

для того чтобы получить рассчитать

01:16:26

глобальный стройку в современном

01:16:29

современном приборе там где есть эта

01:16:32

опция Значит нужно обязательно

01:16:33

синхронизировать кардиограммой

01:16:36

изображение наложить электроды больному

01:16:38

и также нужно запомнить три проекции

01:16:42

опекания четырехкамерная пекальная

01:16:44

двухкамерная пекальная трехкамерная То

01:16:46

бишь длинная ось левого желудочка и вот

01:16:49

на основании этих трех проекций делается

01:16:51

анализ деформации проводится анализы

01:16:53

деформации вот пожалуйста снижение

01:16:56

глобального исторического строения до 6

01:16:58

8 вот этот же пациента на фоне

01:17:00

химиотерапии

01:17:02

исходные данные у него же смотрите

01:17:05

скорости пикас еще один показатель

01:17:08

который может нас заинтересовать

01:17:10

тканевой доплер импульсно-волновой

01:17:12

сейчас есть практически в любом приборе

01:17:14

действиях картографическая программа и

01:17:17

Вот видите с в данном случае смотрите

01:17:21

вот вот и вот да это прикус педальная

01:17:25

боковые

01:17:27

кольца Это значит соответственно боковой

01:17:30

это основание передней створки

01:17:33

митрального боковой

01:17:36

кольца вот исходные данные s012 018

01:17:41

А вот снижение на фоне химиотерапии

01:17:45

смотрите Как скорость упала

01:17:52

Ну считается что должна быть

01:17:55

определенная команда преемственность то

01:17:57

есть онкологи должны работать вместе с

01:17:59

химиотерапевтами хирургами

01:18:01

радиотерапевтами кардиологами но у нас

01:18:04

зачастую это в лучшем случае онколог

01:18:06

кардиолог и химиотерапевт участвует в

01:18:09

этом процессе что не прозвучало в

01:18:12

рекомендациях смотрите

01:18:15

оценка кардиотоксичности значит что мы

01:18:17

должны делать оценка в динамике фракции

01:18:20

выброса и ее снижение на фоне

01:18:22

химиотерапии по сравнению с исходной на

01:18:24

10 процентов и более То есть сейчас есть

01:18:27

такая тенденция напугающая когда

01:18:29

больному с онкологической патологией ему

01:18:32

назначается химиотерапевтическое лечение

01:18:34

А у этого человека например человек

01:18:37

старший возрастную группу у него был

01:18:39

инфаркт и у него фракция выброса

01:18:41

исходная например там 46 45 и

01:18:45

онколог читает заключение кардиографисты

01:18:49

пишет У батенька Вам нельзя химию

01:18:51

проводить у вас фракции выброса 46 Вам

01:18:53

нельзя Почему а потому что в

01:18:56

рекомендациях написано что

01:18:58

химиотерапевтическое лечение

01:19:00

не продолжается если фракции выброса

01:19:03

снижается ниже внимание 55 процентов

01:19:06

и получается что люди у которых уж

01:19:09

исходно она снижена может быть это

01:19:11

делятационная карта упатия до плюс

01:19:13

онкологическое заболевание что вообще

01:19:15

химиотерапия не проводить или

01:19:17

иммунотерапию значит это тенденция

01:19:20

страшная я видела такие случаи они с

01:19:23

трудом разрешаются То есть это

01:19:24

воздействие уже должно быть на уровне

01:19:26

административным Поэтому да если

01:19:29

проводится химия и фракция выбраться

01:19:31

падает на 10 процентов и более это повод

01:19:33

чтобы или уменьшить дозу или сделать

01:19:35

паузу и восстановить функцию миокарда

01:19:38

это четко надо усвоить но ни в коем

01:19:40

случае не вообще отказаться от

01:19:43

химиотерапии если фракция выбросов этого

01:19:45

человека исходно ниже 55 Это

01:19:48

мир сердце по сравнению с исходными

01:19:51

значениями тоже оценка состояния

01:19:53

перикарда появление жидкости на фоне

01:19:56

химиотерапии это может быть

01:19:58

это проявление кардиотоксичности Но это

01:20:01

может быть и проявление самого

01:20:02

заболевания Это трудно провести эту

01:20:05

грань поэтому здесь в общем этот пункт

01:20:06

он такой очень тоже скользкий оценка

01:20:09

глобального стройна то есть его

01:20:11

снижением Я показала в три раза То есть

01:20:14

он существенно снижается как правило на

01:20:16

фоне химиотерапии оценки скорости Пика S

01:20:20

тканевого Доплера левой правый желудочек

01:20:23

отсылка диастолической функции то есть

01:20:26

какая степень нарушения если она или нет

01:20:28

расстояние давление в легочной артерии

01:20:31

увеличение степени клапанной

01:20:33

регургитации и возникновение тромбозов

01:20:35

полостях сердца и эммалий

01:20:41

признаки оценка кардиотоксичности

01:20:44

признаки токсичности они должны

01:20:48

осложнения лучевой терапии на область

01:20:51

средостения левой молочной железы

01:20:57

молочной железы это наличие жидкости в

01:21:00

полости перикарда и в левой плевральной

01:21:02

полости это кальциноз аортального

01:21:04

фиброзного кольца из творог артального

01:21:06

клапана и основание передней створки

01:21:08

митрального клапана Как лучше идет

01:21:11

по ходу луча Но это как правило

01:21:14

длительно проводимые лучевая терапия это

01:21:19

чаще всего лимфогрануматоз формирование

01:21:22

патологической клапанной реборгетации

01:21:24

натуральной рекуркитации и при

01:21:27

длительном лечении формирования фиброза

01:21:29

переднего сегмента меж желудочковой

01:21:31

перегородки и задней боковой стенки

01:21:33

левого желудочка с нарушением фракции

01:21:36

выброса и хронической сердечной

01:21:38

недостаточность

01:21:41

пациент значит жидкость перикарде на

01:21:44

фоне химиотерапии

01:21:54

вот жидкость по передней стенке право

01:21:56

желудочка вот по задней левого желудочка

01:22:36

статичная была картинка сейчас я еще раз

01:22:39

тогда

01:22:47

лучевые изменения корня аорты вот здесь

01:22:50

такая гиперхогенность аорта утолщена А

01:22:53

вот это

01:22:56

лимфогранула матос и фиброз вот лучевое

01:23:00

поражение миокарда фиброз переднего

01:23:01

сегмента вот как лучшего ответь вот это

01:23:04

передний сегмент и вот задний Вот вот

01:23:07

прям по ходу луча Вот вот и вот

01:23:10

дискинетом нету Просто видео

01:23:14

как оценивать историческую

01:23:15

диастолическую функцию желудочков в этих

01:23:18

больных до оцениваем

01:23:20

стандартные измерения проводим все то же

01:23:23

самое Да значит пара странальная позиция

01:23:27

длинная ось то есть стандартные

01:23:29

измерения в этой позиции проводим

01:23:31

нормативы Мы с вами уже обговаривали

01:23:34

много раз И записывали Это просто была

01:23:36

цель как бы просили еще раз дать

01:23:39

нормативы стандартные измерения

01:23:41

4 камерная позиция еще раз да на уровне

01:23:45

средней трети желудочка левого правого

01:23:48

опекали надо два размера председа левого

01:23:51

права можно все стол померить и с

01:23:55

исходом вот эти вот размеры

01:23:57

горизонтальные вертикальные которые вы

01:24:00

можете указать в описании части нашего с

01:24:03

вами заключения

01:24:04

и оценка функции желудочков мы с вами

01:24:07

тоже все проговаривали то есть это можно

01:24:09

не повторять сейчас это посмотрю что тут

01:24:12

еще есть может быть построено

01:24:18

а вот эти любимые мопсы таксы Давайте

01:24:22

покажу Просто по экскурсии фиброзного

01:24:25

кольца оценка систолической функции

01:24:27

желудочка по экскурсии фиброзного кольца

01:24:29

вот левая фиброзное кольцо смотрите

01:24:32

провели кусочек м режима через основание

01:24:34

задней сторожки митрального клапана вот

01:24:37

степень смещения левого фиброзного

01:24:40

кольца Вот график До освещение здесь 1 5

01:24:43

сантиметров больше 8 и более норма да

01:24:47

хорошая историческая функция

01:24:50

смещение боковой фиброзного кольца м

01:24:54

режим Больше 15 норма Да все хорошо

01:24:57

здесь 20 просто Как пример

01:25:01

оценки косвенной исторической функции по

01:25:05

смещению фиброзных колец левого права

01:25:08

так

01:25:13

говорили

01:25:30

индекс наполнения мы сказали

01:25:33

это помните мы говорили что по

01:25:35

соотношению скорости до и обычного транс

01:25:40

митрального кровотока клетка него Мы

01:25:42

также для права желудочка Да вот эти

01:25:45

индекс наполнения в оценке диастала это

01:25:47

такой способ я не очень его люблю Я

01:25:50

считаю что более показательно

01:25:51

классических пользоваться вариантом

01:25:53

соотношение

01:25:56

катка него Да но как бы Ладно написали

01:26:00

нам будет делать не проблема так вот

01:26:02

есть программа уже вот это прибор фирмы

01:26:06

Hitachi смотрите у них есть программа

01:26:08

Когда можно выставить одновременно

01:26:10

контрольный объем транспорте например

01:26:12

второй контрольный объем одновременно на

01:26:15

фиброзное кольцо сюда или сюда поставить

01:26:18

и вот Пожалуйста смотрите

01:26:20

транслитральный кровоток и одновременно

01:26:22

график

01:26:25

и одновременно

01:26:27

измерить

01:26:30

и машина сама высчитывается отношения

01:26:32

Вот она Значит

01:26:36

сразу параметры видите тут вот

01:26:40

пожалуйста 6

01:26:43

сразу все показатели Она Вам выдает и в

01:26:48

данном случае

01:26:50

в этом конкретном случае нас призывают

01:26:56

Да мы напишем скрытое нарушение

01:26:57

диастолической функции тканевой доплеры

01:27:00

можем написать Вот это соотношение то

01:27:02

есть что она все равно есть смотрите вот

01:27:05

гипертрофия гипертоника у него есть

01:27:08

измененная диастола И чего собственно

01:27:10

говоря Зачем нам все эти проблемы Так

01:27:13

теперь

01:27:15

напишу а потом что будет да вдруг

01:27:18

проблема будет так масса миокарда мы

01:27:22

оценивали с вами считали

01:27:26

это у нас

01:27:30

сделали давление в левом предсердие у

01:27:34

митральный репортации оценивали Да

01:27:38

ударный объем рассчитывали так

01:27:44

вот просто покажу смотрите так тому как

01:27:49

оценивать клапанную регургитацию Да

01:27:51

какая степень клапана реборгетации вот

01:27:54

просто смотрите 4 степени или три вот

01:27:57

вам это 7 издание сейчас уже есть 8

01:27:59

офигенбаума которая под редакцией

01:28:02

фигенбаума до последнее вышло 10 лет три

01:28:06

книги и вот Пожалуйста смотрите на 6 7 8

01:28:09

издание вот он дает 4-ступенчатую

01:28:12

классификацию видите раз два три 4 То

01:28:15

есть это к вопросу

01:28:17

соответственно при асимметричном потоке

01:28:20

вот симметричные он показывает что не

01:28:23

только площадь строили здесь не работает

01:28:26

здесь надо оценивать вот по другим

01:28:28

признакам в том числе проксимальная

01:28:30

часть

01:28:31

и непрерывный доктор и непрерывный топли

01:28:35

обязательно Поэтому собственно говоря

01:28:37

это вот цель была

01:28:40

этой картинки Ну вот я думаю что так мы

01:28:45

сегодня с вами довольно интересные темы

01:28:47

разобрали

Описание:

На этой странице вы можете по ссылке скачать медиафайл «День 10 III часть» максимально возможного качества БЕЗ каких-либо ограничений на количество загрузок и скорость скачивания.

Готовим варианты загрузки

Популярные

HD видео

Только звук

Все форматы

* — Если видео проигрывается в новой вкладке, перейдите в неё, а затем кликните по видео правой кнопкой мыши и выберите пункт "Сохранить видео как..."

** — Ссылка предназначенная для онлайн воспроизведения в специализированных плеерах

Вопросы о скачивании видео

Как можно скачать видео "День 10 III часть"?

Сайт http://unidownloader.com/ — лучший способ скачать видео или отдельно аудиодорожку, если хочется обойтись без установки программ и расширений. Расширение UDL Helper — удобная кнопка, которая органично встраивается на сайты YouTube, Instagram и OK.ru для быстрого скачивания контента.
Программа UDL Client (для Windows) — самое мощное решение, поддерживающее более 900 сайтов, социальных сетей и видеохостингов, а также любое качество видео, которое доступно в источнике.
UDL Lite — представляет собой удобный доступ к сайту с мобильного устройства. С его помощью вы можете легко скачивать видео прямо на смартфон.

Какой формат видео "День 10 III часть" выбрать?

Наилучшее качество имеют форматы FullHD (1080p), 2K (1440p), 4K (2160p) и 8K (4320p). Чем больше разрешение вашего экрана, тем выше должно быть качество видео. Однако следует учесть и другие факторы: скорость скачивания, количество свободного места, а также производительность устройства при воспроизведении.

Почему компьютер зависает при загрузке видео "День 10 III часть"?

Полностью зависать браузер/компьютер не должен! Если это произошло, просьба сообщить об этом, указав ссылку на видео. Иногда видео нельзя скачать напрямую в подходящем формате, поэтому мы добавили возможность конвертации файла в нужный формат. В отдельных случаях этот процесс может активно использовать ресурсы компьютера.

Как скачать видео "День 10 III часть" на телефон?

Вы можете скачать видео на свой смартфон с помощью сайта или pwa-приложения UDL Lite. Также есть возможность отправить ссылку на скачивание через QR-код с помощью расширения UDL Helper.

Как скачать аудиодорожку (музыку) в MP3 "День 10 III часть"?

Самый удобный способ — воспользоваться программой UDL Client, которая поддерживает конвертацию видео в формат MP3. В некоторых случаях MP3 можно скачать и через расширение UDL Helper.

Как сохранить кадр из видео "День 10 III часть"?

Эта функция доступна в расширении UDL Helper. Убедитесь, что в настройках отмечен пункт «Отображать кнопку сохранения скриншота из видео». В правом нижнем углу плеера левее иконки «Настройки» должна появиться иконка камеры, по нажатию на которую текущий кадр из видео будет сохранён на ваш компьютер в формате JPEG.

Сколько это всё стоит?

Нисколько. Наши сервисы абсолютно бесплатны для всех пользователей. Здесь нет PRO подписок, нет ограничений на количество или максимальную длину скачиваемого видео.