Скачать "День 12"
%3Aformat(webp)%2Fi.ytimg.com%252Fvi%252FFyqurlfrK4I%252Fmaxresdefault.jpg&w=1139&q=75)
Подождите немного, мы готовим ссылки для удобного просмотра видео без рекламы и его скачивания.
Похожие ролики из нашего каталога
%3Aformat(webp)%2Fi.ytimg.com%252Fvi_webp%252F4hpZKKpE03E%252Fmaxresdefault.webp&w=1139&q=75)
%3Aformat(webp)%2Fi.ytimg.com%252Fvi_webp%252FDvzWQny6scg%252Fmaxresdefault.webp&w=1139&q=75)
%3Aformat(webp)%2Fi.ytimg.com%252Fvi%252FJ7h1ohZb1KM%252Fhq720_2.jpg%253Fsqp%253D-oaymwEdCJYDENAFSFXyq4qpAw8IARUAAIhCcAHAAQbQAQE%253D%2526rs%253DAOn4CLB0N3GjH_TtlSRI0UvxhkZZgyhT2w&w=1139&q=75)
%3Aformat(webp)%2Fi.ytimg.com%252Fvi_webp%252FM6Q1NXdMPjA%252Fmaxresdefault.webp&w=1139&q=75)
%3Aformat(webp)%2Fi.ytimg.com%252Fvi_webp%252FuaZiMdaaNJo%252Fmaxresdefault.webp&w=1139&q=75)
%3Aformat(webp)%2Fi.ytimg.com%252Fvi_webp%252FzSLf_CehHk0%252Fmaxresdefault.webp&w=1139&q=75)
Теги видео
Субтитры
Английский
00:00:00
запись так демонстрация00:00:14
так00:00:37
Сейчас я посмотрю00:00:47
он не устроит так00:01:09
коллеги видно вот Напишите или не видно00:01:13
слайды если не видно то тогда придется00:01:16
вам их просто разместить на этом00:01:19
есть видно Да немножко нестандартная00:01:23
просто картинка будет значит это слайды00:01:27
которые предоставил любезно вот господин00:01:29
марка маглеоне значит он это один из00:01:35
кардиологов занимающихся их00:01:37
кардиографией в Италии вот и он был00:01:41
такой в свое время видите в тринадцатом00:01:43
году фирмой саута проводила такой00:01:46
семинар по современным технологиям Вот и00:01:50
в том числе вот он выступал под коневому00:01:52
режиму очень хорошая лекция она такая00:01:55
очень практичная практическая такая00:01:57
очень хорошо излагалась Прекрасно и он00:02:00
просто предоставил слайды Но они в виде00:02:02
такой развёрстки не совсем стандартный00:02:04
вот программа видимо другая чуть-чуть00:02:07
вот не вот сад не PowerPoint Вот Но тем00:02:12
не менее они очень хорошие Вот давайте00:02:14
мы их посмотрим потому что вот Лучше00:02:16
наверное даже не было смысла Да всё это00:02:18
как бы00:02:19
в показывать например от себя00:02:22
Естественно да это его лекция Вот и00:02:24
поскольку Он разрешил Я имею право это00:02:28
сделать и показать вам эту лекцию значит00:02:30
смотрите он показывает значит что00:02:33
тканевой доплер Да эволюция такая вообще00:02:36
эволюция режимов всех от обычного м00:02:41
режима то о чем мы с вами говорили00:02:43
история ультразвука до м режим B режим00:02:45
Да затем доплер до спектральный цветовой00:02:50
доплер тканевой доплер да э значит00:02:53
различные технологии в оценке ткани00:02:56
тканевой скоростей и дальше уже 2D Да00:03:02
вот эта технология с использованием 2D в00:03:05
сочетании с вот этими тканевыми00:03:07
технологиями Ну и показывает нам как раз00:03:11
картиночку сердца помните мы с вами00:03:13
говорили что00:03:14
сегменты миокарда Да вот эти вот00:03:17
сегменты задние Да которые вот00:03:19
это базальные00:03:22
делит на сегменты00:03:27
одна из идеальных для оценки Ну вот если00:03:30
мы хотим посмотреть оценить само00:03:33
движение стенок то в общем одна из самых00:03:36
идеальных потому что здесь качество00:03:39
изображения будет конечно очень хорошим00:03:42
тканевые вот эти тканевые режимы тоже00:03:45
прошли определённую эволюцию то есть00:03:49
история ультразвука уже насчитывает их00:03:51
очень много Они разные Они здесь все00:03:54
перечисляются что нам интересно да00:03:56
просто тканевой доктор Как таковой Да00:03:59
вот он сначала была оценка скоростей00:04:01
скоростных профилей движение да и этот00:04:05
режим сейчас уже тоже не используется00:04:07
это графики то есть точно также как00:04:09
Спектра можно получить до такие же00:04:12
графики там будет Сейчас посмотрим00:04:14
вот этот тип трекинг так называемый00:04:17
режим помните00:04:18
кодирование цветом00:04:21
скорости смещения Да вот он как-то не00:04:24
получил распространение вообще режим00:04:25
очень хороший жалко даже теперь оценка00:04:28
деформации процента деформации ткани то00:04:32
что сейчас мы делаем уже делаем00:04:33
благодаря технологиям уже практически в00:04:37
автомате это все идет автоматически00:04:39
различные00:04:51
да то есть уже то есть не только до воды00:04:54
технологии вот эти оценки этой00:04:56
информации но и 4 до технологии оценки00:04:58
этой информации то есть уже в объеме00:05:00
информация во время вот эволюция00:05:02
тканевых вот этих режимов которые00:05:05
которые они прошли за эти годы появился00:05:08
тканевой доктор я вам показала00:05:10
практически в начале 90-х годов00:05:12
а вот слайд на котором автор показывает00:05:17
что скорость да00:05:20
движение вот этого смещения мышцы Да и00:05:24
скорость крови Они разные и сигнал от00:05:28
движения доплеровской крови Да видите он00:05:31
имеет высокую скорость да и низкую00:05:35
амплитуду а сигнал от движения стенки00:05:38
доплером он наоборот будет иметь низкую00:05:41
скорость и высокую амплитуду то есть они00:05:44
разные Именно поэтому режимы эти как бы00:05:48
они разнесены с одной стороны00:05:52
на нашем с вами приборе с другой стороны00:05:54
в ряде случаев сначала требуется00:05:57
включить обычный доктор Импульс на00:06:00
волновой оценки скоростей кровоток а00:06:02
потом только перейти в тканевой вот в00:06:04
частности так видите Сначала ты00:06:06
включаешь обычные доктора потом00:06:09
переходит на тканевой режим не сразу00:06:11
включаешь есть такие как бы вот правило00:06:14
в некоторых приборах00:06:18
а можно благодаря тканевом режимом как00:06:22
мы уже вот Доктор сказал можно оценивать00:06:26
до скорости вот в частности продольные00:06:29
Да вот продольные скорости то есть нам00:06:31
показывают мышцу сердце и показывают вот00:06:34
да вот эти вот продольные скорости00:06:35
которые как мы с вами говорили движение00:06:38
нам с вами кажется что сердце00:06:40
сокращается вот тогда расслабляется вот00:06:43
так на самом деле сокращается она вот00:06:45
так и расслабляется вот так и вот это00:06:47
движение вот продольное движение мы его00:06:49
глазом практически не улавливаем А вот00:06:51
благодаря тканевым вот этим технологиям00:06:53
можно их померить Да эти скорости00:06:56
движения и00:06:59
Можно также оценить разницу между00:07:02
скоростями профилями скоростями вот00:07:06
между вот этот режим вот то что мы00:07:08
говорили вот я вам сказала Первый был Да00:07:10
этот вот коневое движение так называемое00:07:13
вот эти цифровые профили Но их сейчас мы00:07:17
уже не встречаем то есть нет уже этого00:07:19
режима его не ну как бы нет в приборе но00:07:22
есть вот этот режим00:07:25
который позволяет это сделать проследить00:07:28
за движение00:07:29
мышцы фиброзного кольца в определенной00:07:32
точке то есть точно также как мы следим00:07:34
за движением крови в определенной точки00:07:40
тканевой цветовой доплер Да это цветовое00:07:43
кодирование вот это вот которая00:07:45
благодаря которому мы все это можем00:07:48
сделать и расшифруется цветом00:07:51
красный цвет значит под датчиком синий00:07:55
голубой цвет обозначает ускорение00:07:58
профиля Да а красно-желтый и00:08:02
бело-голубой увеличение00:08:06
скорости то есть вот это движение в00:08:09
опекальном сегменте вот данном случае00:08:12
скорость движения фиброзного кольца она00:08:15
как бы наиболее высокая Но помимо этого00:08:17
мы с вами говорили что движение00:08:21
все как бы идет синхронно00:08:24
а скорости профилей вот этот график00:08:28
фактически вот когда мы смотрим на00:08:30
график стройной деформации это все все00:08:34
фактически то же самое будет Вот00:08:36
детальная разбор вот этих графиков00:08:39
видите значит здесь дается у нас00:08:43
скорость вот эти скоростные профили на00:08:47
графике до базального среднего00:08:49
эпикального и перегородочного сегментов00:08:52
вот нам показали три точки зоны интереса00:08:57
Давайте посмотрим00:08:59
желтая базальный сегменты средний00:09:02
сегменты зелененькие и красненькая Это00:09:04
около верхушки и хорошо видно что с00:09:07
красные вот эти профили в ближе к00:09:10
фиброзному кольцу желтый график видите00:09:12
он имеет большие скорости то есть вот00:09:14
это смещение более выражена в ближе к00:09:18
фиброзным кольцам менее выражены ближе к00:09:21
верхушке естественно верхушка00:09:22
закручивается поэтому здесь вот это00:09:25
вертикальное движение у него будет менее00:09:27
важное более будет выражена крутящийся00:09:29
вот этот момент как раз и вот нам00:09:31
показывают Вот это измерение вот есть00:09:34
такое понятие тайм тупик Да время до00:09:36
скорости с Красного Пика и как его00:09:39
измерять Видите вот раньше это делалось00:09:42
вот доктор делал сейчас автомате все это00:09:44
измеряет машина раскладывает Вот и00:09:48
дальше Вот00:09:49
соответственно нейтральный клапан Да вот00:09:52
ранее реакции они пишут Да диастазе в00:09:56
этом сокращение предсердие Вот это00:09:58
артериальная систола предсердие А с Да и00:10:01
стал Вот и значит соответственно Вот все00:10:05
вот эти показатели То есть можно00:10:06
померить скоростные по графику по00:10:09
вертикали Да временные показатели вот то00:10:12
что можно сделать с этим графиком00:10:15
вот еще раз график вот этих вот до00:10:19
графическое отображение систолического00:10:21
смещения Вот соответственно систолы вот00:10:25
диастола ранее позднее диастола и нам00:10:27
еще раз показали только уже графики не00:10:29
только по межлучку и перегородки нам00:10:31
даются но и по боковой стенке левого00:10:33
желудочковой пекальные позиции и здесь00:10:36
хорошо видно опять что вот голубым00:10:38
цветом до обозначены вот да вот вот00:10:41
боковая стенка что она тоже очень хорошо00:10:44
сокращается но желтенький график он00:10:47
лидирует Пожалуй да вот желтенький потом00:10:49
зелененький идет вот то есть принципе00:10:51
вот сократилась ближе к фиброзным00:10:54
кольцам Вот это вертикальное смещение00:10:55
оно более выражена чем ближе к верхушке00:10:59
верхушка больше закручивается00:11:01
так называемая горизонтальная00:11:05
а синхронизация вот этот индекс00:11:08
синхронизации горизонтальной который00:11:10
тоже Вот его рассчитывали видите Ну00:11:12
сейчас тоже машина все это можно сделать00:11:15
значит вот эти показатели которые00:11:17
тканевые то есть базальные вот или00:11:19
фиброзное кольцо или базальный сегменты00:11:21
их сравнивали их движения00:11:24
оценивали00:11:25
Так это у нас что дальше00:11:31
методика которую я уже показала вам но00:11:34
вот еще видите еще раз здесь показывают00:11:36
вот этот00:11:37
называемый да то есть это кодирование00:11:40
цветом вот этого систолического смещения00:11:44
кодировка цветом помните мы говорили что00:11:47
вот да вот00:11:50
фиолетового и вниз Да вот красные Вот00:11:53
красная шкала помимо этого00:11:56
вот такой еще график ведь это как раз00:12:00
здесь вот это вот исторический прирост в00:12:03
режиме видите оценивали акция была00:12:06
видите проводить надо было проводить00:12:08
значит курсор через вдоль как бы между00:12:11
ручку и перегородки или боковой стенки и00:12:13
получать вот степень вот этого00:12:15
систолического смещения оценивать волком00:12:17
миокарда Ну то есть фактически вот тот00:12:19
самый сейчас mapset00:12:22
[музыка]00:12:23
tabs это которые собственно говоря и00:12:25
принято было считать и вот кодировка00:12:28
цветом от фиолетового до красненького00:12:30
Видите Там потом верхушка не00:12:32
прокрашивается то есть красный вот эти00:12:34
показатели базисные которые есть но00:12:37
опять они все ссылаются на одну и ту же00:12:39
статью как вы видите Да вот она была00:12:41
видимо созданной больше никто особо00:12:43
ничего на эту тему не написал То есть00:12:46
примерно нормального миокарда и00:12:48
примертационной кардиомиопатии тоже мы00:12:51
это уже с вами видели потому что это00:12:53
собственно говоря вот такое общее00:12:55
ситуация была00:12:58
тоже00:13:00
смещение Да вот это максимальное00:13:03
смещение систолическое профилей опять00:13:05
нам показывает что максимальная в00:13:08
базальном отделе с историческое смещение00:13:10
ближе к верхушке оно уменьшается да Вот00:13:12
это график который здесь очень хорошо00:13:14
ведь графики три графика желтенький00:13:17
базальные сегменты зелененькие средние00:13:19
красненькие опекание систола вверх так00:13:21
как бы условных датчик Вот это движение00:13:24
максимальная все-таки в базальных00:13:26
сегментов получается Поэтому здесь тоже00:13:29
очень хорошо это все сопоставили00:13:30
сравнили И вот теперь наоборот это была00:13:34
теперь диастала то же самое желтый00:13:37
базальные сегменты зеленый средний00:13:39
опекальные красные то есть вот это норма00:13:41
такая такой график то что иногда доктора00:13:44
садятся за прибор получают вот эти вот00:13:47
графики А это вот есть как бы это оценка00:13:50
фактически уже сейчас это информация00:13:54
и пишут что опикальный сегменты плохо да00:13:57
плохо сокращаются Вот это норма Так и00:13:59
должно быть А вот уже не норма сейчас00:14:02
там будет пример Да будут поэтому00:14:04
получается что вот эта систолический00:14:07
прирост историческая норма вот вверх00:14:09
когда вот это интересует А это ранее00:14:11
позднее дьявол то есть видите что00:14:13
базальный сегменты Лучше средний чуть00:14:15
хуже опекание еще меньше это норма00:14:18
нормальные скорости Поэтому вот это00:14:20
чтобы это не путалась да в голове то00:14:22
многие смотрят на график и говорят что00:14:24
верхушку плохо сокращается нет И вот00:14:26
этот режим то есть вот этот оценка00:14:28
скоростей смещение00:14:34
То есть это не доплеровский Да режим00:14:36
получается он перерос вот в этот00:14:38
стройность Train Red фактически это00:14:41
практически одно и то же получается да00:14:44
вот и здесь нам Ну объясняют Да что есть00:14:50
определенные ограничения вот это вот00:14:52
коневого метода Естественно да И вот00:14:56
разница до00:14:58
коневого Доплера и стрейна она00:15:02
существует и что такое деформация нам00:15:05
Объясняет что если взять две точки Да и00:15:08
сравнить их скорости соответственно Да00:15:11
их смещение то разница между этими00:15:15
скоростями будет это и собственно говоря00:15:17
деформация Это разница между вот00:15:21
смещением двух сегментов расчет вот этой00:15:25
деформации вот скорость второй точки00:15:29
минус скорость первой точки деленное на00:15:31
вот это вот разницу Дельта X до которая00:15:33
как раз и оценивается Поэтому вот00:15:36
формула которую машина использует для00:15:38
оценки деформации она э смотрит разницу00:15:41
скоростей в двух точках Да и00:15:43
соответственно вот оценивает нам выдает00:15:47
уже в цифре это деформацию но это более00:15:50
сложные вот эти уравнения Да которые00:15:52
здесь приводятся вот что может быть00:15:56
значит вообще если статичная процесс то00:15:59
ничего не деформируется нет изменения Да00:16:01
есть укорочение есть удлинение то есть00:16:04
вот фактически принцип то есть00:16:07
оценки То есть если ничего не происходит00:16:09
всё не меняется то есть статичная00:16:11
картинка бывает укорочение окон миокарда00:16:15
бывает удлинение00:16:17
Вот первые картинки это еще самые первые00:16:21
попытки использовать вот этот00:16:24
процент информации то есть не только00:16:27
стрём в секунду но и процент деформации00:16:30
и нам показали первые вот эти графики то00:16:33
есть вот это просто перевернутый как бы00:16:35
график только что Мы их видели с вами00:16:37
смотрите вот это сила здесь ранее диалог00:16:40
перевернули график А вот процент00:16:44
деформации Вот график процента00:16:45
информации и вот это пиковая скорость00:16:48
этого графика это есть исторические00:16:56
собственно говоря графики которые мы00:16:59
увидим только сейчас они как правило00:17:01
перевернутом виде присутствуют00:17:03
И вот пожалуйста сопоставление00:17:05
нескольких режимов нам показывают значит00:17:08
Строим строим рейд Дайте свет рейкинг и00:17:11
доплер тисю скорость оценка скоростей00:17:13
доплеровская вот ну фактически кривые вы00:17:17
видите они все идентичные Поэтому вот00:17:20
название технологии разные смысл00:17:22
абсолютно один получается но и плюс вот00:17:24
это да трекинг это цветовая кодировка00:17:28
вот этих вот волкам миокарда А есть00:17:31
цветовой доплер тканевой вот он00:17:34
трекинг это цветовой тканевой доплер вот00:17:38
есть соответственно вот это вот помните00:17:40
мы говорили график вот00:17:41
[музыка]00:17:42
в режим вот этот все аналоги фактически00:17:46
это аналогичная история но немножко00:17:49
чуть-чуть разные смысл заложен в каждой00:17:52
из технологий00:17:54
еще раз вот график Да вот пожалуйста вот00:17:57
систола ранее00:18:00
значит00:18:02
вот оценка вот режим который Да Нам00:18:07
сейчас будут показывать я вернулся на00:18:10
секундочку значит к этому графику Да00:18:13
значит пожалуйста это режим который00:18:16
здесь сопоставлен значит Stream strain00:18:19
Raid и режим Да вот этот самый режим00:18:23
оценки Да фактически вот то что мы00:18:26
говорили кривую тканевой доплер но с00:18:29
значит00:18:32
цветовой строительстве того кодировкой00:18:35
скажем так и очень подробно разбирается00:18:39
каждый пик еще раз вот это вот систола00:18:44
вот открытие артального клапана закрытие00:18:48
артериального клапана и вот пожалуйста00:18:51
вот это вот это и вы00:18:54
значит и вот нам показывают график00:18:57
систолы исторического смещения00:19:00
накладывают на него Вот это strain Raid00:19:04
до график потом график стрейна и еще и00:19:07
цветовой вот эту карту и нам показывают00:19:11
как оценивают после исторической Вот это00:19:14
смещение так называемое которое00:19:16
возникает довольно часто при ишемии00:19:18
миокарды которые интересует вот докторов00:19:20
то есть Как меняется график Вот видите00:19:23
вот после историческое смещение то есть00:19:25
и в норме Этого нет в норме систола да00:19:29
потом ранняя А здесь систола вот еще00:19:33
один пик выше базовые линии и только00:19:36
потом ранее достал Вот это после00:19:38
историческое освещение после столик вот00:19:40
дальше укорочение после исторического00:19:42
прощения Это косвенный признак ишемия и00:19:45
вот показали картинку расширенный левый00:19:49
желудочек окрашенные желто-красным00:19:51
цветом вот в режиме трекинг то есть00:19:53
низкий выброс до меньше 35 процентов00:19:56
достоверный кардиопатия и у этого00:19:59
больного нашли Вот это историческое00:20:01
смещение косвенный признак ишемии00:20:03
миокарда то есть О чем говорит значит у00:20:05
него там проблемы досконарами артериями00:20:07
это больной который нуждается00:20:09
естественно в крана рангиографии и в00:20:11
разных вот этих вот графиках нам00:20:13
показали где его собственно говоря00:20:14
искать где вот вот он пожалуйста вот это00:20:18
зона это требует времени Да здесь вот а00:20:21
понять что если выше базовая линия за00:20:23
систоловой вот этой традиционной Да00:20:26
графиком систолы Есть еще одна маленькая00:20:27
систола Это плохо после историческое00:20:30
смещение и здесь показано что диалог00:20:34
меньше чем Пика то есть они должны быть00:20:37
соответственно изменяется диаспора Вот и00:20:40
на вот этом эти вот пожалуйста тоже00:20:44
самое перевернутый немножко график си00:20:47
стала здесь внизу один стало вверху то00:20:49
есть отличие до этих графиков оно не00:20:52
такое большое и разобраться с ними можно00:20:54
довольно хорошо00:20:56
это вот такой вариант00:20:59
вот опять нам показали значит обычной00:21:03
тканевой обычно Импульс на волновой00:21:05
Доктор значит транс митральный кровоток00:21:08
поток выносящим тракте левого желудочка00:21:10
опять петральный кровоток и показали00:21:13
графики наложили у одного и того же00:21:16
больного вот эти графики Да сцена И вот00:21:21
пожалуйста опять нам показывают только00:21:23
вот здесь вот после историческое00:21:25
смещение значит систола закончилась00:21:27
закрылся клапан Да И вот наблюдается00:21:30
после историческое смещение Вот здесь00:21:32
она ниже базовой линии здесь то есть для00:21:34
того чтобы привыкнуть к этим графиком00:21:36
нужно конечно сесть разобраться с ними00:21:38
когда Какая фаза видите очень хорошие00:21:41
вот эти вот слайды здесь все прям четко00:21:44
пронумеровано про маркированная и здесь00:21:46
можно вот еще раз выше базовой линии00:21:48
смотрите ранее00:21:51
потом заканчивается Вот и вот здесь вот00:21:56
вот она сидела Вот вот историческая Вот00:21:58
это наполняющая Вот Потом после систолы00:22:01
вот этот после столик движения00:22:03
теперь 2D стрейнд так называемые 2D00:22:07
strain значит это00:22:11
принцип до здесь показывают как месяц00:22:17
значит машина тесто Видите вот00:22:22
смешивается в такую закручивается в00:22:25
спираль вот когда00:22:27
промышленного где-то в булочной это00:22:29
делается в пекарне Да вот принцип00:22:33
то же самое происходит сердечные мышцы00:22:35
сердечная мышца совершает несколько00:22:37
движений в том числе скручивающее00:22:40
Движение И вот на показывать все столы00:22:43
диастола Вот это скручивание как раз по00:22:45
сегментарная как она происходит вот этот00:22:48
принцип00:22:51
Ну и все время они показывают вот этого00:22:54
франциска00:22:57
который значит он описал00:23:01
скажем так он взял разрезал миокард00:23:05
левого желудочка растянул его Вот так и00:23:07
сказал что он вот такой и поделил его00:23:10
как бы на составляющие видите что00:23:12
сегмент право желудочка левый сегмент Да00:23:16
это как раз вот это верхушечный сегмент00:23:19
Да и боковой Ну то есть движение как00:23:24
каждый сегментов как он считает они00:23:25
совершают свое движение но я бы00:23:28
поспорила сильно с этой физикой которую00:23:30
он предлагает почему-то они приняли эту00:23:32
теорию за основу но на мой взгляд это не00:23:35
совсем так и вообще вот если ты знаешь00:23:37
как бы уже гемодинамику Да их00:23:39
кардиографические оцениваешь ее то ты00:23:41
понимаешь что это не совсем так то есть00:23:43
самостроение миокарда мы с вами в00:23:46
общем-то говорили об этом что меня карта00:23:47
очень сложно устроен и представить его00:23:50
что это вот одна Лента это не одна Лента00:23:52
это множество лет до которые как бы вот00:23:55
как бы накручены на фиброзные кольца и00:23:58
мало того они идут в трех плоскостях и00:24:00
мало того еще и сердце закручено Поэтому00:24:03
вот скорее классическое представление о00:24:06
строении миокарда которое мы с вами00:24:07
найдем в учебниках классических дано00:24:10
более правильное Но вот он сказал что00:24:13
это одна Лента И вот так она выглядит00:24:14
если ее разложить как бы я не очень00:24:17
уверена что это так но вот как раз00:24:19
принцип скручивания нам показывают когда00:24:21
ленту Да И вот как как скручивают белье00:24:25
выкручивают женщины руками Да вот тоже00:24:27
точно также поэтому смысл вот этого00:24:30
движения получается И вот здесь на э э00:24:34
кардиографическая картиночки нам00:24:36
показали три составляющих движения00:24:38
миокарда это правильно то есть00:24:40
Действительно это так потому что мало00:24:42
того что сами волокна миокарда в разных00:24:44
немножко плоскостях располагаются00:24:48
взвешиваются как бы накручена на00:24:50
фиброзные кольца они идут Так так да и00:24:53
значит ещё вот так то есть всё это ещё00:24:55
закручено и вот сам принцип движения Да00:24:58
это значит движение радиальное00:25:01
продольное Вот продольное мы с вами00:25:03
только что обсуждали про это радиальное00:25:05
движение и движение00:25:11
значит Ну соответственно еще раз00:25:14
тканевой цветовой доплер до который00:25:16
позволяет нам вот линейно оценить Вот00:25:19
это движение пожалуйста Нет тканевого00:25:22
Доплера который позволяет оценить в00:25:26
цвете это движение Да00:25:28
серая шкала скоростей до которая00:25:31
оценивается вот пожалуйста это оценка00:25:35
так называемых спекл шумов Да вот каждый00:25:37
скажем так пучочек волокон миокарда у00:25:41
нас выглядит на экране в виде такого00:25:43
зернистого немножко до разного по00:25:45
эхогенности00:25:46
образование как бы да и дальше нам00:25:49
показали Вот это видите00:25:51
исходная точка точка смещения новая00:25:54
локализация точки первая локализация00:25:57
новой локализации точки и вот эта00:25:59
степень смещения вот этих Спектр шумов и00:26:02
будет оценивать машина вот в этом вот 2D00:26:04
строение и вот формулы которые она00:26:09
использует для этих расчетов которые00:26:11
расположенная тут видите заложено и00:26:13
время и длина и скорость вот этого00:26:15
смещения Да вот этих точек вот которые00:26:18
оценивает как раз машина это 2 dest00:26:21
Trade 2 и вот значит00:26:26
срез миокарда значит вот это опять00:26:29
продольное Да вот эта составляющая вот00:26:31
пожалуйста вот сам график опять видите00:26:34
графики нам показали от базальных00:26:36
сегментов да до верхушки здесь целая00:26:39
серия 5 боковые сегменты здесь входят И00:26:41
вот пожалуйста вот то что ближе к00:26:44
фиброзным кольцам она лучше смещается то00:26:47
что ближе к верхушке хуже это норма Так00:26:50
и должно быть то есть видите00:26:54
[музыка]00:26:55
базальные сегменты минус 9 Почти 1000:26:59
процентов а пожалуйста уже ближе к00:27:02
верхушке Извините ближе к верхушке 9 и 900:27:06
а базальный сегменты 25 то есть разница00:27:09
где-то видите 15 процентов Именно00:27:11
поэтому это норма И еще раз если доктор00:27:14
видит вот эти графики он то верхушку00:27:16
плохо сокращается это норма Так и должно00:27:18
быть это норма нормальное смещение и вот00:27:20
это все помимо графического вот этого00:27:22
представления машина в цифрах нам00:27:24
показывает на схеме видите то есть мы00:27:27
сразу по схеме видим где Какое процент00:27:29
деформации происходит у пациента и00:27:31
оценим эту деформацию то есть базальных00:27:34
сегментах максимальная ближе к верхушке00:27:36
она минимальная то есть но где-то около00:27:39
10 процентов да это норма А вот если она00:27:41
будет 1 2 3 да то это уже не норма то же00:27:44
самое Да вот диастолическая составляющая00:27:47
Вот она Да если историческая разложенная00:27:51
тоже самое видите только здесь немножко00:27:52
другие цифры получаются значит опять00:27:55
базальные 1 и 7 А пекальные 0,5 да то00:28:00
есть другие нормативы для разных00:28:03
нормативы значит здесь уже вот в секунду00:28:07
да то есть в одну секунду вот этот00:28:09
подсчет скорости происходит поэтому00:28:11
здесь немножко разные но скорость00:28:14
базальная больше чем скорость ближе к00:28:16
верхушке и еще разочек просто вот00:28:18
картиночка которая видите то же самое00:28:21
нам здесь показывает только по коротким00:28:23
осям то есть там была пекальная позиция00:28:26
здесь короткий оси вот нормативы до для00:28:29
вот средняя 3 вот пожалуйста популярные00:28:32
мышцы вот пожалуйста Да еще раз вот то00:28:35
же самое немножко разные и вот еще раз00:28:39
вот эти графики Да наложены один на00:28:41
другой Но поскольку машина сейчас все00:28:44
это измеряет сама и выдает вам вот00:28:45
автоматически Да если раньше эту каждую00:28:47
кривую обмеряли сами сидели все эти пики00:28:50
если это нужно было там для научной00:28:52
работы например то сейчас Машина сама00:28:54
выдает все эти скорость00:28:56
теперь00:28:59
можно Да вот разбить видите тоже00:29:05
миокард левого желудочка на сегменты Вот00:29:08
это была попытка автоматизировать этот00:29:11
процесс видите брали условную точку в00:29:13
центре желудочка в данном случае и00:29:17
развивали по секторам это все Но мы же00:29:20
знаем что позиция проволочка может быть00:29:22
разная поэтому это общем-то немножко00:29:24
такая методика которая не очень видимо00:29:26
прижилась Видите вот этой камере тоже00:29:28
точно также автоматическая разбивка на00:29:31
сектора которые предлагала машина для00:29:34
оценки вот по сегментарный оценки00:29:37
сократимости Вот Но сейчас используется00:29:40
вот этот вариант вот этот да то есть00:29:43
когда мы скажем так00:29:47
миокарда пройтись00:29:50
и сама разбивает она базальные00:29:54
опекальные и средняя пекальные сегменты00:29:58
наши00:29:59
скажем так изображение00:30:02
в различных плоскостях Поэтому в00:30:06
общем-то Вот это 2 dextrain уже00:30:08
практически Ушел уже имеет другую ножку00:30:10
модификацию И вот так называемый 4D00:30:13
Значит уже матричные датчики которые00:30:16
появились для того чтобы получить00:30:18
изображение в объеме и манипулировать с00:30:20
этим изображением заниматься им Ну вот00:30:22
мы уже видели всякие эти красивые00:30:24
картинки кстати датчики00:30:27
матричные были разработаны фирмой саута00:30:29
и инженерные00:30:32
эфирное саута недолго думая продала эту00:30:35
технологию Она продала ее на по-моему00:30:37
genera Electric у первому и дальше это00:30:40
пошло да то есть я к тому что а сами они00:30:42
до сих пор не сделали 3D себе Хотя они00:30:45
первые ее сделали в Европе вот так00:30:47
довольно интересно получилось вот в то00:30:50
ли они не видели перспектив то ли решили00:30:51
просто продать эту технологию вот Ну вот00:30:55
трехмерная кардиографии четырехмерная да00:30:58
мультиплановое изображение оценка в00:31:00
объеме все исторической функции Вот00:31:02
видите желудочек Да в объеме то что мы00:31:06
видели Вот это И помимо просто да оценки00:31:09
там все исторические функции вот00:31:10
различные варианты вот этого 33 плановые00:31:14
изображения да то есть нам Объясняет что00:31:16
здесь обязательно три плановые что00:31:19
камерная опекания двухкамерная и так00:31:21
называемая трехкамерная позиция00:31:23
официальная То есть три позиции которые00:31:26
потом анализирует машина и вот строит00:31:29
нам видите различные обработка00:31:32
идет и сейчас автоматическая абсолютно00:31:35
Автоматизированная вот эта система вот00:31:37
которая предлагает оценку деформации по00:31:40
сегментарной в том числе по милости00:31:42
исторической функции три Плановая оценка00:31:45
объема вот этой проксимальной струи00:31:47
репортации вот нам показывают как это00:31:49
делается Да это вот то что в цвете объем00:31:53
в цвете00:31:55
контрастная трепановая программа тоже00:31:57
вот Это констатация Да оценка дефекты00:32:01
накопления контраста миокарде с помощью00:32:03
3D тоже объем в 4D желудочка Ну вот00:32:08
опять с оценкой информации Видите вот на00:32:11
все тут 49 тогда ударный объем всего00:32:15
минутный объем и вот график деформации и00:32:18
по сегментарная в цвете вот оценка до00:32:21
схематическая оценка того кстати 1600:32:24
сегментная модель используется00:32:29
значит вот нам такая смешная картинка00:32:33
когда есть такой негативный специалист00:32:36
который кричит никакого клинического00:32:38
применения нет Да что Вы все тут00:32:40
бла-бла-бла там говорили это все как бы00:32:42
Зачем это все нужно Да ну и вот они дают00:32:46
ссылку на вот эти вот рекомендации00:32:49
европейской американской ассоциация00:32:51
American sassat и европейн вот00:32:54
европейская ассоциация кардиография00:32:57
кардиография рекомендации00:33:00
значит для того чтобы в которых В00:33:04
разработке которых участвовала фирмы00:33:06
салата но они себя здесь рекламирует в00:33:09
том числе Да потому что это делалось00:33:11
благодаря фирме было была лекция00:33:14
подготовлена Вот и соответственно вот00:33:17
здесь еще раз показывают Да что можно00:33:20
оценить объем полный объем до объем в00:33:24
двух плоскостях А можно вообще четырех00:33:27
плоскостях оценить объем00:33:29
вот опять вот эти датчики до объемные00:33:31
Видите вот один из первых объем на00:33:33
датчик Кстати как он был большой дает но00:33:35
это матричный но большой достаточно00:33:36
сейчас уже они маленькие00:33:38
по виду совершенно обычная датчик все00:33:42
линейка приборов которые используются00:33:44
для оценки до в том числе и вот00:33:48
пожалуйста да нам показывают случаи00:33:51
мужчина 32 года Франции 35 40 до вот00:33:58
левый желудочек плохая визуализация00:34:03
плохо Да видно значит ну фракция выброса00:34:08
Да вот вообще получилось другом случае00:34:11
59 процентов по режиму А по 3D 36 то00:34:16
есть вот00:34:17
коррекция была внесена и благодаря вот00:34:21
3D вот этой технологии все-таки00:34:22
корректно оценили Фракцию то есть по00:34:25
значит обычным методом трассировки00:34:29
получили завышенную цифру явно00:34:31
завышенную цифру но и вот глобальный00:34:34
строй Да какой глобальный строй вот он00:34:37
дает видите 1200:34:39
цифр процентов да Значит это вот то что00:34:43
получилось у этого пациента00:34:45
другой случай значит 38 лет женщина00:34:48
фракция выброса 60 до нормальная фракция00:34:53
60 значит здесь получили 48 здесь00:34:57
получили 59 3 цифры вообще просто две00:35:01
более или менее совпали по стройну00:35:04
дастрей но а обычно способом она как бы00:35:08
получилось вот 40800:35:12
минус 22 процента минус 22 процента00:35:16
значит все-таки правильнее 60 раз как бы00:35:20
ближе к норме это все вот говорили с00:35:25
Вами что глобальные Стрельна 1820 фирмы00:35:27
разные цифры 18 как правило это цифра00:35:31
нормы Да если ниже меньше то это уже00:35:34
нарушение систолической функции 38 лет00:35:37
мужчина опять пожалуйста Да 58 59 но00:35:41
здесь более или менее все совпадает00:35:43
получается00:35:45
глобальный стрэнд 20 значит скорее всего00:35:48
все правильно посчитано Да все правильно00:35:50
подсчитано Ну вот еще раз они там00:35:53
возвращаются к своим датчиком и вот еще00:35:57
одна Технология Технология финнов00:35:59
фактически этого то Что сейчас делает да00:36:02
Вот машина в этом 4D формате значит вот00:36:07
опять 4 камеры две камеры три камеры так00:36:10
называемые длинная слева пекальная00:36:13
позиция теперь называется трехкамерная и00:36:15
вот построение00:36:17
оценка по сегментарная деформации на00:36:20
схеме типа бычий глаз которая делается и00:36:24
нам показывают вот сочетание уже Что00:36:27
такое фида со на вот этих вот технологий00:36:30
оценки деформации всех видите вариантов00:36:33
всех его версии абсолютно Вот то есть00:36:36
это уже все компоненты здесь учитываются00:36:39
для того чтобы оценить деформацию00:36:43
миокарда Вот и соответственно вот00:36:48
строится вот эти вот и графики и00:36:51
цветовая схема и объемное изображение То00:36:54
есть все в одном флаконе поэтому00:36:57
получается что сейчас уже ничего этого00:36:59
не разбивается если раньше отдельно там00:37:01
считали отдельно объемы считали сейчас00:37:04
это все делается одновременно ваша00:37:06
задача вывести вот эти вот три позиции00:37:09
синхронизированный селектор00:37:11
кардиограммой значит вы начинаете00:37:13
задаете программу начинаете значит00:37:17
машина анализирует вот эти желудочки Там00:37:20
есть такая программа когда они00:37:22
окрашиваются цветом анализируется и00:37:25
потом вы задаете программу для оценки00:37:27
деформации для оценки уже количественной00:37:30
и машина вам строит одновременно вот это00:37:33
все видите все что есть на экране00:37:34
получается все практически графики тут00:37:38
тебе и вот этот00:37:40
нелинейный доктор тебе00:37:43
да то есть все одновременно получается00:37:46
на экране поэтому это конечно очень00:37:49
удобно Ну и вот собственно говоря00:37:52
такая интересная На мой взгляд очень00:37:56
презентация она такая красивая и чтобы00:38:01
еще немножко так сейчас посмотрим00:38:07
практически все то же самое сейчас есть00:38:11
еще просто00:38:14
это наверное00:38:16
Да00:38:18
сейчас это тоже самое только Да просто00:38:23
так Такая же это тоже00:38:27
сейчас я хотела Здесь где-то был у него00:38:30
красивые вот эти вот00:38:35
все может посмотрели сейчас практически00:38:39
сейчас вот это наверное хотелось00:38:42
показать еще так00:38:47
вот00:38:50
еще раз да вот это значит00:38:53
продольное смещение до поперечное00:38:56
смещение оценка и вот очень красиво вот00:39:01
эти скорости миокардиальной скорости00:39:03
смотрите00:39:08
вот с нелинейным сопоставление значит00:39:12
Поперечная вот это вот движение до00:39:15
которая окрашивается вот красным цветом00:39:17
А продольные синим Вот смысл вот этого00:39:20
да не линейного Доплера одного из00:39:23
вариантов значит красным Поперечная00:39:25
Продольная синим в данном случае вот00:39:27
просто объяснение Да И вот графики00:39:30
соответственно вот которые вы видите вот00:39:33
здесь поэтому00:39:37
просто сейчас смысл00:39:40
технологии до чтобы понять Вот вот00:39:44
миокардиальные вот эти скорости до00:39:47
вот значит край синим дилетация Да ну00:39:52
расширение красным сокращения00:39:54
обозначается просто вот смысл этого00:39:57
этого метода чтобы мы не путались до00:40:01
получается И вот принцип Да вот00:40:04
радиальное движение А вот движение Вот00:40:07
это вокруг да то есть скручивание само00:40:10
вот принцип вот Радиальная Да вот00:40:12
скручивающий вот это движение которое00:40:15
можно посчитать тоже да вот пожалуйста00:40:18
еще раз та же картинка Да тоже самое вот00:40:21
нам показывают просто и вот это00:40:25
собственно говоря00:40:27
технология так00:40:29
вот да вот цветовое кодирование еще раз00:40:34
да цветовой кодирование и вот нам00:40:37
показывают Вот это уже оценка опять в00:40:40
синем Радиальная а красным скручивание00:40:42
да то есть вот разные разные карты для00:40:44
оценки разного движения не карты00:40:47
нормативы вот пожалуйста если вы00:40:50
оцениваете Да вот это вот Радиальная00:40:52
скорость это вот а вот пожалуйста вот00:40:56
это вот ротация ротация то есть другой00:40:59
другая картинка в цвете значит00:41:01
радиальное движение А это уже ротация00:41:03
разная Вот это красным кодируется уже00:41:06
ротация То есть просто разные режимы для00:41:09
оценки разных движений миокарда которые00:41:12
предлагает нам прибор разные карты но00:41:16
еще раз вот само движение вот это вот в00:41:18
разных вариантах Вот это режим00:41:22
А вот пожалуйста просто для того чтобы00:41:26
оценить вот это вот движение в этом все00:41:30
уже посмотрели с вами Вот так что вот00:41:33
очень очень интересно но на мой взгляд00:41:35
это такой интересный режим вот он имеет00:41:40
право у нас с вами использоваться00:41:42
Конечно вот но требует немножко времени00:41:48
понимание этих графиков Но самое главное00:41:50
Вот мне кажется что мы с вами обсудили я00:41:55
вам показала то что вот очень хорошо00:41:57
показал наш коллега итальянские То есть00:42:00
он дал нормы потому что еще раз очень00:42:02
часто Я сталкиваюсь с тем что делают00:42:04
неправильный вывод ближе к верхушке00:42:06
думают что вот эти графики там что там00:42:08
снижена сократимость это так нормально00:42:11
да А вот если есть уже нарушение до00:42:14
локальное то там пойдут графики они00:42:16
пойдут естественно либо вообще гладкие00:42:17
да либо соответственно будет график00:42:21
перевернутый тоже со слаженными00:42:23
скоростями То есть это уже вот немножко00:42:25
другие будут вот эти вот картиночки вот00:42:29
ну по-моему интересно согласны00:42:33
Я думаю что да Так сейчас мы посмотрим00:42:36
что у нас еще тут есть00:42:39
чем мы не говорили00:42:41
Давайте по ургента немножко поговорим00:42:44
здесь на самом деле00:42:46
она маленькая презентация тут даже может00:42:49
быть видео то особо ничего показывать00:42:51
что мы все с вами видели уже да00:42:55
Ну давайте посмотрим немножко поговорим00:42:58
потому что очень многие из вас работают00:43:01
в отделениях реанимационных кто-то на00:43:04
скорой Работает кстати скоро сейчас00:43:06
начинают оснащать ультразвуковыми00:43:08
приборами портативными не знаю зачем На00:43:10
мой взгляд это совершенно лишнее это00:43:12
лишняя трата времени до больного надо00:43:14
доставить стационар как можно быстрее но00:43:16
это уже не нам решать вот поэтому00:43:20
Давайте чуть-чуть поуверенных00:43:22
кардиографии несколько слов значит Дело00:43:24
в том что работа в реанимационных00:43:26
отделениях она подразумевает нагрузку00:43:30
немножко большую на доктора в каком00:43:33
плане во-первых работать уже не так00:43:36
комфортно как Сидя в своем кабинете00:43:38
работа в реанимации подразумевает что вы00:43:41
работаете в постели больного поэтому00:43:43
сесть там как правило не удается то есть00:43:45
это работа стоя поэтому приборы для00:43:48
ургентной кардиографии вообще для00:43:51
ультразвука они как правило на высокой00:43:53
такой ножке располагаются на00:43:56
на высокой00:43:58
консоли потому что это удобнее то есть00:44:01
удобнее стоять рядом с кроватью00:44:03
проводить исследования не на каждую00:44:05
кровать приятно сесть и как бы Тем более00:44:07
что во многих случаях есть поднятый00:44:10
борта у пациента вот поэтому мы осесть00:44:14
на кровати или сесть там рядом с00:44:16
кроватью не можем во-первых может не00:44:18
быть места во вторых вообще не может00:44:20
невозможно поставить стул потому что00:44:22
рядом стоит там аппарат искусственной00:44:24
вентиляции легких Да там и так далее00:44:27
мониторы и так далее То есть они нас еще00:44:29
часто бывает Ультра фильтрация00:44:31
проводится одновременно То есть это все00:44:33
вот одновременно поэтому это конечно00:44:35
подразумевает что вам нужно очень мало00:44:37
места Да и рядом с пациентом00:44:40
расположиться нужно просто стоя это00:44:43
первое второе то что больные очень часто00:44:46
лежат на спине То есть их не удается00:44:48
повернуть на левый бок это тоже проблема00:44:51
потому что смотреть в положении больного00:44:54
на спине намного сложнее А есть пациенты00:44:56
у которых вообще визуализация это00:44:59
возможно в положении на спине это как00:45:00
правило гиперстеники у которых пара00:45:02
стернально вы увидите да сердце а дальше00:45:05
с верхушки если он лежит на спине то00:45:07
хоть ты тресни остальное тоже не00:45:09
видно у них Поэтому вот их бывает00:45:11
приходится заваливать на левый бок или00:45:13
делать через пищеводное исследование00:45:15
потому что00:45:16
торокальные исследования у них мало00:45:18
информативно получается плохая00:45:20
визуализация Ну и конечно это то что00:45:24
временно исследование ограничено Поэтому00:45:27
в отделении край анимации00:45:31
естественно зачастую доктора не проводят00:45:35
огромного количества расчетов а00:45:38
довольствуется самыми необходимыми00:45:40
расчетами для того чтобы удовлетворить00:45:43
как бы вот потребности Дары аниматологов00:45:46
в оценке этого больного то есть мы можем00:45:49
зачастую до провести несколько расчетов00:45:52
которые нам необходимо посчитать Фракцию00:45:55
выброса например объемы желудочков00:45:58
вот там градиенты давление но многие00:46:01
очень расчеты они уходят на потом Если00:46:04
больной стабилизируется его переводят в00:46:06
отделение его берут в отделении на00:46:08
исследование если нужно уже обсчитывать00:46:09
что-то более подробно вот поэтому00:46:12
исследование в отделении реанимации она00:46:15
занимает естественно не так много уже00:46:17
времени00:46:21
она конечно Вот разговор Они видите00:46:24
можно начать стихов опять нашего00:46:27
коллегинского00:46:31
нас эти сотрудник что не помогает вот00:46:33
случай когда Бог располагает а врач00:46:35
несет ответственность сполна Это точно00:46:38
то есть реанимация это реанимация да это00:46:41
высокая компетентность доктора прежде00:46:43
всего и конечно ответственность Потому00:46:46
что если вы неправильно оценили ситуацию00:46:49
это может привести к фатальным00:46:52
последствиям для больного Ну например вы00:46:55
не разобрались что это отсылка эти00:46:56
маурта и все вы не разобрались что это00:47:00
например да там00:47:04
головки00:47:06
поэтому это очень тяжелая работа и как00:47:10
правило в отделении реанимации которые00:47:13
туда приходят работать они очень быстро00:47:15
набирают потенциал00:47:19
опыт приобретают потому что их буквально00:47:22
как00:47:25
щенков маленьких Да их носом тыкают00:47:27
потом их ошибки потому что это и00:47:30
оперативная кардиология малоинвазивная00:47:32
кардиология это00:47:34
патанатомия да И очень быстро становится00:47:37
Понятно доктор вообще правильно видит00:47:39
или неправильно поэтому точно так же как00:47:42
и везде есть доктора которые при00:47:45
отделении край анимации работают и00:47:47
пользуются естественно до заслуженным00:47:49
уважением потому что зачастую они00:47:51
решающий голос подает и говорит нет00:47:53
ребята Это не вот это вот это да И здесь00:47:56
в общем-то зачастую меняется даже00:47:58
тактика ведения больного00:48:00
основные отличия ургентного00:48:03
картографического исследования от00:48:05
рутинных кардиография Как можно сказали00:48:07
вынужденное положение больного все эти00:48:10
лежа на спине как правило беспокойное00:48:12
поведение зачастую больницу00:48:18
Они часто больные в гипоксией с00:48:22
гипоксией головного мозга на фоне00:48:24
основного заболевания например на фоне00:48:26
инфаркта обширного особенно пожилые00:48:28
пациенты Они часто ведут себя беспокойно00:48:31
вплоть до того что их приходится00:48:32
фиксировать Да их приходится00:48:35
седацию применять потому что это в00:48:38
общем-то невозможно провести00:48:39
исследование невозможно снять акг даже00:48:41
зачастую у них вот поэтому если он00:48:44
поступает только в таком состоянии00:48:46
им дает кислород до их успокаивают То00:48:50
есть это это возможный вариант часто00:48:52
проводится исследование параллельно с00:48:55
реанимационными мероприятиями это тоже00:48:57
очень сложный момент тяжелый со всех00:49:00
точек зрения морально это тяжело очень00:49:02
когда человек уходит на глазах и его00:49:05
пытаются вернуть И когда зачастую ты00:49:08
говоришь что вернуть уже нельзя00:49:09
показывала умирающее сердце при разрыве00:49:12
наружном прорыве крови в перекат при00:49:15
гематом панаде там К сожалению мы ничего00:49:17
не успеем сделать уже и конечно это00:49:20
морально тоже тяжеловато все сокращенное00:49:23
время на проведение исследования Да00:49:25
время сокращается Как можно сказали это00:49:28
требует быстроты определенной одно из00:49:30
условий успешной диагностики при00:49:32
проведении ургентовых кардиографического00:49:34
исследования конечно это наличие прибора00:49:37
с хорошим качеством разрешения в режиме00:49:39
и с возможностью расчета параметров00:49:41
Центральной гемодинамики и конечно00:49:43
обязательный фактор это вот этот всегда00:49:46
боюсь то что есть не всегда есть и у нас00:49:51
есть одно отделение Где стоит00:49:54
прибор без непрерывного Доплера Хотя он00:49:58
хороший но он как бы это прибор как бы00:50:01
больше абдоминальный Да его поставили в00:50:03
отделение где требуется зачастую оценить00:50:05
гемодинамику в том числе легочную00:50:07
гипертензию тут же проблема Какое00:50:10
давление какое-то Вот то есть средний00:50:13
это можно посчитать по импульсному00:50:15
доплеру но вы сами знаете что этот00:50:16
расчет не всегда бывает корректен00:50:18
Поэтому конечно это вот достаточно00:50:20
неудобно для работы и мобильность00:50:23
прибора то есть в ряде реанимационных00:50:27
отделений Я сама видела когда катают00:50:29
например видеть 7 или 9 катают такой00:50:32
Какой бред да то есть это прибор00:50:34
стационарный его не нужно катать этот00:50:37
прибор который должен стоять в кабинете00:50:38
Экспертная машина Зачем карты анимации00:50:42
катать такую машину мало того что ее00:50:44
включаясь выключать Нельзя все время00:50:46
потому что она00:50:48
нарушается быстро00:50:50
компьютер пока он загружается пока он00:50:53
загружается его если просто выделить из00:50:55
розетки это будет прерывание работы00:50:57
компьютера и поэтому это очень плохо эти00:51:00
машины быстро тогда погибают если все00:51:02
время там по 15 раз за утро включайте00:51:04
выключать Так не делается нельзя Вот и00:51:08
поэтому конечно требуется портативный00:51:10
прибор Вот это очень важно а не всегда00:51:13
это понимает администрация но и не00:51:15
всегда конечно это соблюдается Это очень00:51:17
плохо00:51:19
Какие причины наиболее частых обращений00:51:21
к специалисту эхокардиографии в00:51:24
отделении реанимации то есть вот я00:51:25
прихожу утром Да в реанимацию и мне00:51:28
говорят значит вот такая такой когда00:51:30
грубый шум в области сердца значит00:51:32
первый вариант шум выслушивается Вторая00:51:35
причина сердечной недостаточность00:51:37
неясная этиологии очень частая ситуация00:51:40
когда поступает больной или больная это00:51:42
отеки там У кого гидроторакс У кого это00:51:45
это гидроторакс и соответственно неясно00:51:48
когда когда вы спрашиваете говорите вот00:51:51
кардиолог общается таким пациентам00:51:54
которые поступил Скажите пожалуйста00:51:56
когда вам стало плохо когда вы стали00:51:58
себя плохо вчера хорошо а ноги как00:52:02
колоды Да там отеки00:52:04
А это у меня уже год тому назад да то00:52:08
есть очень часто пациенты они вот когда00:52:11
они медленно так компенсируются они не00:52:14
сопоставляют скажем даже не помнит00:52:17
момента появления этих сердечной00:52:20
недостаточности и в общем-то зачастую00:52:23
действительно сложно с ними общаться то00:52:25
есть они говорят что Вчера стало плохо00:52:26
потом выясняется что это длится годами00:52:28
Вот еще один00:52:30
такой вариант Да значит ты спрашиваешь00:52:33
был ли у вас инфаркт нет Потом значит00:52:36
когда смотришь там огромное на врезма00:52:39
там все но начинаешь спрашивать А00:52:41
все-таки когда-то в клинике Да я лежал в00:52:45
больнице там есть тенты поставили мне00:52:47
там тоже Ну так а ну да был то есть тоже00:52:51
да вот ты можешь можете задать один и00:52:54
тот же вопрос сначала вы получите на00:52:56
него ответ нет а потом выяснится что00:52:58
всё-таки да Значит подозрение на инфаркт00:53:01
миокарда уточнение зона его локализации00:53:03
значит Да иногда подозрение вообще00:53:07
реальные00:53:08
увального происходит в ходу например уже00:53:11
Да вот или инфаркт поступил с00:53:15
подозрением на инфаркт то есть зона00:53:17
нарушения локальное сократилось это тоже00:53:19
часть нашей работы подозрение на00:53:21
тромбоэмболиваю клиника довольно такая00:53:25
классическая клиника тяжелая00:53:29
а вот00:53:31
тромболей рецидивирующая она часто00:53:34
протекает под маской Да соответственно00:53:37
другого заболевания и мелкие ветви Да00:53:41
рецидивирующие тела поэтому здесь вот00:53:44
действительно наше исследование оно00:53:46
ставит точки над и потому что в этом00:53:49
случае если уж больной поступил в00:53:51
клинику Значит уже давление в легочной00:53:53
артерии достаточно высокая будет и мы00:53:55
видим большие правые камеры Да ну и00:53:57
потом все-таки находят первопричину это00:53:59
источник трамвая все это подтверждается00:54:02
плюс анализы которые делаются больному00:54:05
подозрение на перикардит много00:54:08
перикардитов идет попадают больные с00:54:11
онкологической патологией впервые00:54:13
выявленные он показывал такой случай00:54:15
один из Да вот попадают больные после00:54:18
вирусных инфекций тоже показывала00:54:20
бактериальных инфекций на сочетание с00:54:22
бактериальной инфекцией значит00:54:24
дисгормональные какие-то перикардиты00:54:26
сейчас идут перекардиты значит после к00:54:29
виды к вида У меня вчера двое было одна00:54:33
девочка молоденькая совсем около 17 лет00:54:35
у неё была пневмония летом и Она00:54:39
задыхается сейчас таких кардиоды00:54:41
появилась там где-то 100 с небольшими00:54:43
литров жидкости в перикарде но вероятнее00:54:45
всего это Квит сейчас я занимается00:54:47
кардиологи и второй молодой мужчина тоже00:54:50
после к вида поэтому надо Быть готовым00:54:53
что сейчас после вот этой инфекции00:54:55
пойдут перекардиты пока я не видела00:54:58
большого объема жидкости ни разу в00:55:00
перикарде незначительные или уверены как00:55:02
правило незначительные ближе к 10000:55:04
миллиметров00:55:05
значит подозрение на жидкость00:55:08
плевральной полости Да тоже нас просят00:55:11
приложиться посмотреть плевра Ну как я00:55:13
вам уже сказала приручайте себя смотреть00:55:15
плюральные посты всегда то есть тогда вы00:55:18
не допустите ошибку диагностики если не00:55:20
будете смотреть плевру вы будете00:55:23
зачастую путать перед карты плевру Да00:55:25
жидкость помните вам показывал эти00:55:27
сгустки фибрина в плеврида которые00:55:29
симулирует жидкость перикарди00:55:32
сгустками фибрина поэтому очень граница00:55:36
бывает иногда очень такая Призрачная00:55:38
Поэтому лучше конечно смотреть всегда00:55:41
смотреть всегда00:55:43
и поскольку в положении лежа жидкость00:55:46
плевральной полости мы не всегда увидим00:55:48
Да если ее мало Мы можем не увидеть в00:55:50
положении лежа то не удивляйтесь Если вы00:55:53
смотрели больного написали что жидкости00:55:55
нет а потом через несколько дней Его00:55:57
перевели в отделение его к вам привели00:55:58
Он садится там где-то миллилитров по 10000:56:01
жидкости с обеих сторон это не значит00:56:02
что она появилась возможно Она и была бы00:56:05
просто могли положение Или уже не могли00:56:07
тогда посадить наличие двух пучковой00:56:10
блокады на электрокардиограмме клиники00:56:12
сердечной недостаточности То есть полная00:56:14
Блокада левой ножки пучка гисов вечный00:56:16
вопрос то есть что за это блокады00:56:19
скрывается Вот это тоже часть нашей00:56:21
работы там наличие мерцательной аритмии00:56:24
клиники сердечной недостаточности00:56:25
естественно то есть раз есть мерцание00:56:28
значит что привело к этому Вот но не00:56:31
всегда мы увидим изменения Вы знаете что00:56:33
бывает ситуация когда00:56:37
с увеличением объемом председа это может00:56:40
быть например гормональная ситуация00:56:42
например тот же гипотериоз Да тяжелый00:56:44
Вот и в общем-то собственно говоря тогда00:56:48
могут быть нормальные камеры может не00:56:50
быть никакой патологической реборгетации00:56:52
Поэтому вот нужно посмотреть что00:56:55
скрывается за мерцание подозрение00:56:58
дирекционную кардиомиопатии Ну как00:57:00
правило это больные с измененным00:57:02
вольтажом кардиограмме Да это больные с00:57:06
изменением конечной части желудческого00:57:07
комплекса или с признаками гипертрофии00:57:11
Поэтому в общем-то вот тоже часть нашей00:57:15
работы развитие полное поперечные00:57:17
блокады местные теологию больного это00:57:19
тоже интересная группа чаще всего это00:57:22
пожилой возраст пациентов00:57:25
но бывает и молодые больные вот развитие00:57:28
полное поперечной блокады у молодого00:57:29
пациента и молодой пациентки это всегда00:57:32
очень так настораживает в плане00:57:35
какого-то какой-то патологии например00:57:37
опухоли той же да опухоли вот липоматоз00:57:40
межпредсердной перегородки Да вот00:57:42
доброкачественная опухоль А может дать00:57:44
такую клинику впервые вот поэтому вот00:57:46
Наша задача как бы посмотреть корректно00:57:49
этого пациента00:57:51
как примеры здесь Мы их видели в00:57:54
принципе Давайте еще посмотрим немного00:57:56
тут смотрите значит патологический шум в00:58:00
области сердца у больного00:58:02
причины возникновения патологического00:58:04
шума если это больной который поступил в00:58:07
реанимационное отделение то есть да вот00:58:09
все было более ничего более-менее Потом00:58:11
резко ухудшение состояния и Он поступает00:58:14
в карты реанимацию смотрите00:58:16
причины ускорения кровотока на клапанах00:58:19
на фоне тахикардии Он поступил форма00:58:22
мерцания шумит вы ставите датчик никаких00:58:26
патологических потоков нет но есть00:58:29
ускорение кровотока везде чуть-чуть00:58:32
больше но складывается в такую аудио00:58:35
картинку на фоне таких форма мерцания00:58:38
гиповолемии внутри желудочковая00:58:40
инструкция это как правило бывает при00:58:42
кровотечениях чаще всего00:58:45
простой пример00:58:47
упал потерял сознание денег на улице или00:58:50
метро холодный мокрый приехала скорая00:58:53
вызвали да люди которые шли мимо не00:58:55
безразличные значит скоро констатирует00:58:58
низкое артериальное давление что болит00:59:01
да вот болит Все болит да или там плохо00:59:03
просто плохо Вот и значит снимаю так и г00:59:07
а там тахикардия например вот и с этой00:59:11
пленочкой привозят в кардиор анимацию Да00:59:13
но если низкие соответственно00:59:16
гемодинамика такая то первое подозрение00:59:18
это инфаркт миокарда00:59:21
выслушивается шум сердце вас просят00:59:24
посмотреть по каберут анализы там когда00:59:26
снимают вы ставите датчик И что вы00:59:29
видите желудочки вот я вам показывала Да00:59:32
там 20 миллиметров 1800:59:38
и из-за этого поток который идет в00:59:41
аортучная артерии ускоряются естественно00:59:44
то есть образуется обструкция внутри00:59:46
желудочковая у этих больных признак чего00:59:49
куда-то делась00:59:51
-то ушла куда зачастую брюшную полость00:59:54
поэтому мы должны сейчас Извините01:00:04
мы должны помнить об этом01:00:08
вот поэтому если я ставлю датчик и вижу01:00:11
гиповолемию да то я говорю ребята за01:00:14
весь хирургов до прежде всего и берите01:00:17
кровь на гемоглобин Но самое интересное01:00:20
что иногда первый забор крови вот если01:00:22
это случилось 20-30 минут назад01:00:24
гемоглобин будет еще нормальный а вот01:00:27
уже через час где-то полчаса Да там уже01:00:29
вы увидите естественно снижение вот01:00:33
гемоглобина Но как правило хирурги да И01:00:36
если это кровотечение брюшной полость то01:00:39
живот будет увеличиваться Да вы увидите01:00:41
свободную жидкость брюшной полости То01:00:44
бишь кровь вот а если это кровотечение в01:00:46
кишку Да например там кровотечение там01:00:49
язвенная да то вы какое-то время ничего01:00:52
естественно не увидите потом только01:00:54
хирург констатирует все проявления01:00:58
кровотечения там чёрные каллы и так01:00:59
далее там рвота может быть кровью если01:01:02
это в желудок кровотечение вот поэтому01:01:05
вот если такая гипо Да выраженная то как01:01:09
правило это какое-то кровотечение01:01:11
ускорение кровотока из нижней полой вены01:01:14
помните он показал обструкция нижней01:01:16
половины при Значит на вдохе маленькие01:01:19
диаметр и вот получается значит01:01:21
ускорение потока из нижней половины в01:01:23
правой предсердие дает шум он будет не01:01:25
выраженным но тем не менее Кстати этот01:01:29
шум очень хорошо01:01:31
выслушивается за счет ускорения01:01:33
кровотока из нижней половины у01:01:35
беременных женщин их иногда кардиологи01:01:37
направляют на01:01:39
обследование с вопросом пишут ДНП под01:01:43
вопросом почему он такой систол где01:01:45
остальные он не очень выраженной01:01:47
скорость потока там где-то метров01:01:48
полтора всего но он диастолический при01:01:51
обструкции динамической нижней полой01:01:53
вены матка увеличивается до поджимает01:01:55
нижнюю половину вот поэтому вот у них01:01:59
бывает такой шумочек который очевидно01:02:01
отростка выслушивается хорошо01:02:05
или митральные рекоргитация то есть01:02:08
какое-то поражение клапана это может01:02:10
быть инфекционная эндокардит это может01:02:12
дерматическая атака да01:02:14
инфекционная эндокардит патологической01:02:16
клапанной регургитации Да конечно это01:02:19
тяжелые бальные это такие больные01:02:22
серьезные тоже видели01:02:24
дальше инфаркт миокарда две функции01:02:28
папиллярной мышцы то есть появление01:02:30
острымитральной регургитации Я уже тоже01:02:33
много показывала случаях инфаркт01:02:35
миокарда с переходом на правый желудочек01:02:37
Шум будет не выраженный дано будет01:02:39
потому что большая формируется педальний01:02:43
реборгетации он будет такой01:02:45
систолический но дующий но не очень01:02:47
интенсивный синдром дресс Лера шум01:02:50
трения перикарда редко еще в патология01:02:52
но встречается характерный шум такой01:02:54
поток такой выслушивается как правило01:02:57
ближе к правому краю грудины здесь лучше01:02:59
выслушивается разрыв между лодочку01:03:02
перегородки шунтированием крови слева01:03:04
направо соответственно тоже как правило01:03:08
чистого диастолически грубый такой01:03:10
интенсивный шум бывает тромбоз стойки01:03:12
протеза Ну ускорение кровотока Да тоже01:03:15
смещение стойки протеза то есть тяжелая01:03:18
до отрыв частичный отрыв стойки протеза01:03:21
тоже довольно грубый будет шум разрыв01:03:24
аневризмы синуса вальса или абсцесса01:03:26
корни аорты Как можно сказали прорыв01:03:29
может быть в правый желудочек до01:03:32
соответственно левое предсердие правое01:03:34
предсердие поэтому тут варианты возможны01:03:37
и в общем абсцесс корня аорты01:03:40
дадут естественно нарушение гемодинамики01:03:43
потому что в камере куда кровь01:03:45
направится большой очень скоростью01:03:47
давление поднимется Вот это тяжелые01:03:51
больные Они быстро докомпенсируются01:03:53
трубы эмболия систему легочной артерии01:03:56
спидальные реборгетации даст01:03:58
исторические трубы шум01:04:01
а скоростью будет большая давление01:04:03
высокое поэтому тоже в общем-то все это01:04:06
мы увидим резкое повышение давления в01:04:09
полости левого желудочка на фоне01:04:10
гипертонического криза вот об этом часто01:04:12
забывают и поступает больной например в01:04:16
отеке легких Да уже по первому01:04:18
практически скорой давление было за 20001:04:20
там 240 до 260 систолическое сейчас она01:04:24
пониже там например 180 но выслушивается01:04:27
такой систолический шум хороший как при01:04:29
артериальном становится вы ставите01:04:32
датчик клапаны прекрасные но есть01:04:34
ускорение кровоток и Градиент на01:04:36
ортальном клапане может быть довольно01:04:37
высоким там за 20 30 32 например вот при01:04:41
этом как только Крис полностью01:04:43
оккупировался и давление стало например01:04:44
130 Да все это уходит и вы отмечаете01:04:47
скорость в аорте там один и пять метров01:04:49
секунду всего ингредиент соответственно01:04:51
там у вас будет около 10 Поэтому вот01:04:54
больные с на фоне клеток режущие у них01:04:57
скорость кровотока возрастает01:04:58
естественно существенно01:05:00
в клапане острые перикардиты я вам01:05:03
показывала вот этот фибриносный до01:05:06
перикардит но там шум трения перикарда01:05:08
будет выслушиваться миксума с01:05:10
обструкцией клапана даст шум стеноза Да01:05:12
если зависит от того где она01:05:14
располагается вот вчера было потрясающей01:05:16
демонстрация но там была не миксома а01:05:19
фиброэластома гигантская01:05:20
со стороны левого предсерда и выносящего01:05:23
тракта левого желудочка там точно было01:05:26
ускорение кровотока и на нейтральных01:05:28
клапане на выносящим тракте Поэтому вот01:05:31
она похожа очень была на миксом делали01:05:35
поэтому коллеги нам показывали случаи01:05:38
демонстрации в чате и флотирующий тромб01:05:41
в камере который тоже может дать01:05:43
соответственно вызвать обструкцию01:05:45
создать шум поэтому тоже в общем-то01:05:48
такое довольно Интересная ситуация01:05:51
причина возникновения патологического01:05:54
шума в сердце продолжение острые01:05:56
миокардит нарушение функции желудочка01:05:58
наличие патологической рекоргета01:06:02
власти отрыв Хорд створки01:06:05
примиксоматозной дегенерации компоненты01:06:08
створки с соответственно формированием01:06:11
патологической регургитации которая01:06:13
будет естественно давать шум и01:06:15
формирование клапанного стеноза у01:06:17
больных дегенеративной кальцификации Вот01:06:19
это категория больных у них тотальный01:06:22
станок сформируется довольно медленно но01:06:25
где-то на протяжении года он может уже01:06:27
сформироваться вот Я вчера смотрела01:06:29
одного пациента который там тяжелый01:06:32
такой склеротик у него уже было года два01:06:35
или три назад коронарное шунтирование01:06:37
ему провели там был инфаркт полости01:06:41
верхушки левого желудочка значит там01:06:43
поставлена три шунта вот и он в общем-то01:06:47
довольно стабильный но последнее время01:06:49
стал немножко больше задыхаться Хотя01:06:51
болей нет вот за грудиной И значит вот01:06:54
вчера во время исследования забот в01:06:56
прошлом году мы смотрелись как раз01:06:58
где-то в ноябре или в октябре месяце01:06:59
значит у него сформировался небольшой01:07:02
артальный стенозик01:07:03
незначительные Да там Градиент около там01:07:06
20 миллиметров тут на столба но есть01:07:09
ускорение есть спецификация есть01:07:11
ограничения открытия створок А было01:07:13
менее выражено это все А вот то есть не01:07:15
было открытие было достаточно и я пишу01:07:18
подписала слово достаточно Да значит Это01:07:21
говорит о том что оно было уже не очень01:07:22
хорошим но во всяком случае не было01:07:24
стеноза гемодинамические сейчас появился01:07:26
и у него был кальцинат основание задней01:07:29
створки митрального клапана А сейчас01:07:31
сформировался в основании передней есть01:07:33
ускорение еще и на митральном клапане01:07:35
кровоток то есть уже такой01:07:37
гемодинамической небольшой станочек01:07:39
нейтральный площадь отверстие около двух01:07:42
было больше Да поэтому вот опять значит01:07:44
это говорит о чем дегенеративная01:07:46
кальцификация она к сожалению может01:07:49
прогрессировать и довольно быстро01:07:50
формировать вот эти вот пороки Поэтому в01:07:54
течение года где-то новые анимации01:07:55
просто естественно мы это отмечаем01:08:00
Это я вам показывала женщину Сейчас я01:08:04
посмотрю Тут может быть кто-то есть кого01:08:05
мы не видели просто это хороший очень01:08:08
записи они качество хорошего поэтому01:08:12
Сейчас я посмотрю01:08:20
Давайте оценку локальное сократимости да01:08:24
оценка локальной сократимости при01:08:26
инфаркте миокарда ага посмотрим что не01:08:30
идет как обычно так01:08:54
классическая гипертоническое сердце01:08:57
смотрите немножко уплотнен митральный01:09:00
клапан кальцинирован левая фиброзное01:09:03
кольцо Ну так практически не изменено01:09:05
его она не светится почти есть умеренная01:09:09
гипертрофия Да трудно сказать01:09:10
концентрическая она или нет Вот вот01:09:12
перегородка боковая стенка Мне кажется01:09:14
они симметрично толщина Но это как бы01:09:17
уже так потом может быть будет видно и01:09:19
Обратите внимание что мышцы сердца01:09:22
здоровая сокращается очень прилично то01:09:24
здесь историческая функция будет Вполне01:09:26
себе удовлетворить но здесь инфаркт01:09:29
миокарда то ли был то ли есть и где мы01:09:32
уже видим где вот смотрите сюда01:09:34
базальные сегменты01:09:36
всегда говорили что они заднее здесь01:09:39
ближе к сзади01:09:42
вот здесь утолщается здесь нет смотрим01:09:46
еще раз смотрите глаза видно зона где01:09:49
нет чуть-чуть ближе вот прямо фиброзному01:09:52
кольцу01:10:00
Так есть или нет01:10:05
двухкамерную Ниве Вот она наверное еще01:10:09
посмотрю и может да вот она сейчас01:10:12
должна быть так и вот пожалуйста01:10:16
двухкамерная проекция две камеры Вот это01:10:20
задняя стенка И вот опять Вот задний01:10:22
сегменты Вот они Смотрите Они стоят А01:10:25
все остальное сокращается вот утолщается01:10:27
картами и есть спецификация вот там01:10:30
видно да на хордах наверное или на01:10:33
популярные мышцы популярные мышцы надо01:10:35
светится галочки значит это двухкамерная01:10:37
проекция значит это вот говорит о том01:10:40
что здесь есть проблема И вот дальше Да01:10:45
вот этот же картиночка вот она01:10:46
двухкамерная Мы только что посмотрели01:10:48
вот смотрите дальше Вот то что сейчас мы01:10:51
обсуждали тканевые режимы смотрите01:10:54
кривые смещение левого фиброзного кольца01:10:56
при инфаркте миокарда базальном отделе01:10:58
задние стенки снижение исторической01:11:00
скорости вот я ставлю контрольный объем01:11:02
Да на фиброзное и вот у этого пациента01:11:07
или пациентки снижается пик с да то что01:11:10
движется как бы условно к верхушке вот01:11:13
он смотрите долг это 0 5 0 6 метров в01:11:17
секунду видите всего то есть очень01:11:18
маленькая скорость получается в норме01:11:22
она больше помните 07 больше И вот01:11:25
пожалуйста мы уже встали в зону вот01:11:28
контрольный объем стоит на инфарктной01:11:30
зоне еще ниже видите уже до 0 3 упала01:11:33
скорость01:11:36
а больше нет жалко интактный миокард я01:11:40
не показала Вот если бы мы перешли Вон01:11:44
так на карту скорость бы опять возросла01:11:46
и было бы чуть-чуть больше 07 это очень01:11:48
удобно то есть принципе вот та ситуация01:11:51
когда можно подтвердить что имеется зона01:11:54
нарушение локальные сократилось с01:11:56
помощью вот этого импульсного01:11:57
Доплера Да импульсного доктора этой мы01:12:02
видели право желудочек Я показывал этот01:12:45
так вот01:12:50
точнее до объема поражения миокарда01:12:53
смотрите тоже классическая картинка все01:12:57
столу Мы видим что базальные средние01:12:59
отделы Вот они они утолщаются эндокарту01:13:03
утолщается мягко А вот то что вы бухает01:13:06
значит это она врезма опекального отдела01:13:09
межлучка и перегородки передней стенки01:13:12
левого желудочка и верхушки01:13:16
они утолщаются01:13:19
левые желудочек расширен в области01:13:22
верхушки вот этот тень или это тень от01:13:25
ребра или это труп Да свежий то есть вот01:13:27
здесь как бы всегда Надо разбираться01:13:31
и этот же больной или больная смотрите01:13:35
вот смотрите имеется митральная01:13:38
регургитация которая идет двумя потоками01:13:41
двумя строчками попадает левая01:13:44
прицельная площадь это строить довольно01:13:46
большая То есть это третья степень01:13:49
максимальная часть струи почти не01:13:51
определяется его почти не видно Зато01:13:54
Вена контракта Вот это да минимальная01:13:56
часть входящегося потока вот здесь под01:13:58
клапаном вот это вот Она довольно01:14:00
Широкая каждую надо измерить из двух Да01:14:03
но они явно больше трех миллиметров01:14:04
каждая поэтому значимые реборгетация01:14:07
гемодинамически мы это видим с вами01:14:25
вот ситуация когда тоже мы смотрим пока01:14:28
не понимаем в чем дело Смотрите здесь01:14:30
поток вот такой голубенький идет Да вот01:14:32
куда это что это митральная рекоргитация01:14:34
такая симметричная лето она Орта не01:14:37
похоже она бы красненьким была01:14:40
трассировано скорее и вот этот же01:14:45
пациент01:14:47
точнее еще такая картинка Это был01:14:50
кусочек видимо01:14:52
нейтральный А может быть аортальная01:14:54
кстати была все-таки там рекурбитация01:14:56
нет наверное нейтрально Вот она Вот еще01:14:58
одна Вот вот эта часть потока то есть01:15:00
там был поток который выстилал как бы01:15:02
даст творочку в другой плоскости01:15:04
немножко то есть здесь видимо так вот01:15:06
Центральная струя еще боковая струя на01:15:09
Вот и причины тому это вот это поражение01:15:12
верхушки Да вот тоже здесь плоская01:15:15
видимо верхушки вот ее плохо видно но01:15:18
вот тем не менее наверное дисфункция01:15:21
папиллярный мышцы01:15:26
видим это все мы видели этих мы видели01:15:30
поэтому не так интересно01:15:51
вот еще раз возвращаюсь вот эта картинка01:15:55
Дивная смотрите заднее поражение задней01:15:58
стенки левого желтка Вот она01:16:00
симметричный поток потом нейтральный01:16:02
регургитации который идет от переднюю01:16:05
створку митрального клапана выстилает и01:16:07
видите Да И вот часть Центральная01:16:10
положенной струи то есть расходится на 201:16:13
На 2 потока Вот такая01:16:17
симметрии такой да она бывает при01:16:20
дисфункции папиллярной мышцы при про01:16:23
ляпсе конца задней створки митрального01:16:25
клапана поэтому ищем Пролапс обязательно01:16:28
Да исключаем01:16:31
и так далее вот поэтому если я вижу01:16:34
такой поток приборгетации пара страна то01:16:36
я начинаю задуматься с чем это связано01:16:38
либо задняя стенка поражена папиллярная01:16:40
мышцы Да заднем идеальная либо это01:16:42
какой-то Пролапс задней створки не01:16:44
смыкание створок и отсюда асимметрия01:16:47
суматоз наиболее частые ситуации будет01:16:50
Так ну вот собственно говоря наверное01:16:54
по этому разделу наверное все давайте01:16:57
подумаем что какие вопросы01:17:02
Мне кажется вот это Интересные были темы01:17:05
такие они достаточно важные для нас с01:17:07
вами Вот может быть какие-то вопросы01:17:10
Подумайте01:17:12
Вот потому что мы разобрали Сейчас или01:17:15
по темам каким-то может быть что-то еще01:17:18
объяснить Подумайте Не мы как бы01:17:23
можем можем пообщаться поговорить01:17:37
а у01:17:49
знаете разрыв аневризмы синусового01:17:52
аль-салева у меня здесь нет Есть недавно01:17:54
присылали в чат Ну никак недавно на01:17:58
месяца в течение трех месяцев последних01:18:00
вот мне надо искать просто в записях Там01:18:04
их много Поэтому пока у меня нет значит01:18:06
картинки этой01:18:10
она разрывается да то выглядит эта01:18:13
картинка как01:18:14
мембранозная дмж похоже на мембранозный01:18:17
выше Да сброс крови идёт и за аорта не01:18:20
из желудочковой перегородки через01:18:23
аорту в как правило в правый желудочек01:18:27
поэтому очень сильно напоминает э вот01:18:30
мжп мембраной и как правило вот этот01:18:33
сама она врезана она же была большая01:18:34
почему она разорвалась фиброзная ткань01:18:37
была вместо э-э Значит со стенки вместо01:18:42
трёх ставил слайдов стенки кусочек как01:18:44
правило заменён А вот и поэтому01:18:46
разрывной01:18:49
которая вот имеется еще такие как01:18:50
краешки вот этого разрыва то есть01:18:52
флаттер вот этой как бы до такой01:18:55
измененной вот этой части поэтому в01:18:58
принципе ставится этот диагноз не сложно01:18:59
то есть Понятно становится что это не01:19:02
даю ж п да что это выше что это через01:19:04
аорту Да видно вот эти края разрыва их01:19:09
движения то есть они просто флотируют01:19:11
дырочка сама видна Поэтому в принципе01:19:14
сам диагноз не сложный Но вот у меня01:19:16
нету Если сейчас в интернете Может Потом01:19:18
найдем можно будет01:19:20
перебросить Вот потому что01:19:24
редко довольно встречается Но если вы на01:19:27
неё наткнулись то рекомендуется01:19:29
отправить больного рекомендовать01:19:31
обратиться01:19:34
мы можем это сделать шанс спокойно01:19:38
с вами01:19:40
Что еще какие вопросы Подумайте01:19:49
так по оценке деформация миокарда нужна01:19:52
отдельная учеба или из литература значит01:19:54
отсылка деформации миокарда вот то что я01:19:57
вам показала может быть даже вполне01:19:59
достаточно вот там ничего сложного нет01:20:02
литература есть значит литература Сейчас01:20:06
я вам покажу книжку эту принесу значит01:20:09
Ну во-первых вот учебник Катерин от вот01:20:12
этот новый который сделали Да там есть01:20:14
информация Ну там кстати не так много01:20:17
значит есть по-моему Сейчас я01:20:20
вам покажу01:21:01
это практическая хокардиография под01:21:03
редакцией флагскомфо Значит эта книжка01:21:06
там как раз новые технологии понимаете01:21:09
но там рутинно как бы их кардиография01:21:12
она изложена очень плохо то есть если вы01:21:14
возьмете там пороки там да там в01:21:16
основном новые технологии Поэтому вот01:21:19
добрый совет Если вы хотите заниматься01:21:21
этим хотите приобретать она дорогая01:21:24
достаточно но там именно вот всякие вот01:21:27
эти стройные они представлены достаточно01:21:29
большом объеме А вот все остальные01:21:31
разделы там перекатом оценка клапанов01:21:34
стенозы там все как-то поверхностно то01:21:37
есть новые технологии там там очень01:21:39
много всего Вот Но тоже не сказать что01:21:42
сильно конкретно поэтому честно говоря01:21:44
вот я не очень люблю эту книгу я как бы01:21:46
ну так да я читала но сказать что она и01:21:48
от него восторге я не могу То есть это01:21:50
на мой взгляд как бы не нужно вот01:21:53
фактически вот то что мы с вами01:21:55
проговорили более чем достаточно вполне01:21:57
начиная от каких размеров базального01:22:01
мжп следует исключать обструкцию01:22:04
выносящего тракта что информативнее01:22:06
делать пробовали сальва или пробу с01:22:08
физической нагрузкой как оценивать если01:22:10
изначально скорость нормальная но вы01:22:13
знаете обструкция все-таки Да как01:22:16
правило мы видим передний систолическое01:22:18
движение01:22:19
створок митрального клапана или Хорд мы01:22:22
видим уменьшение просвета выносящего01:22:24
тракта мы видим передние систолическое01:22:27
Вот это движение в режиме в режиме в01:22:30
свете ускорения если в покое нет01:22:33
обструкции то признаки ее есть01:22:35
измененные хордального аппарата от01:22:37
возвращения хорда Поэтому в принципе01:22:40
если мы видим что межлучка перегородка01:22:43
валиком нависает надо выносящим трактом01:22:46
то мы уже должны по идее поискать нет ли01:22:50
обструкции есть вот эти длинные хорды01:22:52
как бусинки на них кальцинатики такие01:22:55
образуется как правило вот удлиненные01:22:58
поэтому в принципе да мы делаем значит01:23:01
чего начать просто с содержать дыхание01:23:03
Да и соответственно через какое-то время01:23:06
больной начинает дышать ускоряется01:23:08
кровоток Вот и потом уже соответственно01:23:10
если нужно Вы можете там и нагрузку дать01:23:13
Вот Но01:23:15
обычно уже есть подозрение Да на вот на01:23:19
обструкцию поэтому конечно отсутствие в01:23:22
покое не всегда видна бывает нужно дать01:23:24
нагрузку это Правильно Совершенно вот01:23:27
пробовали сальва и нагрузка Мне кажется01:23:30
они сопоставимы по как бы по уровню01:23:33
может быть чуть больше даст информации01:23:35
даже Поэтому вот если вы изначально01:23:39
скорость нормальная Вы пишете что01:23:41
изначальная скорость нормальная вот на01:23:44
фоне нагрузки Да есть обструкция поэтому01:23:59
при низкой фракции выброса и при01:24:02
нарушении ритма мерцания сложно оценить01:24:05
локальное нарушение сократимости01:24:07
функции левого желудка способности01:24:10
стенок Как правильно описать протоколе в01:24:13
этом случае мы так и пишем Что значит01:24:17
достоверно судить о локализации зон о01:24:21
наличии зон нарушения локальной01:24:23
сократимости трудно на фоне низкого01:24:25
сердечного выброса И на фоне01:24:27
мерцательной аритмии То есть вы пишете01:24:29
что рекомендуется динамика после01:24:31
компенсации больного то что если полости01:24:34
растянуты вообще если полости левого01:24:36
растянуты или желудочек больше диаметр01:24:39
63-65 мм диастола мы не очень достоверно01:24:45
оцениваем локальное сокративность01:24:47
верхушки она воплощается и часто01:24:49
выглядит Поэтому в принципе это ошибка01:24:53
Она традиционно Если нет дискинеза01:24:55
выраженного то нам кажется что это кинес01:24:57
Поэтому при больших камерах лучше Вот01:25:00
написать такую фразу достоверно судить01:25:02
трудно01:25:04
это правильнее чем оценивать на фоне01:25:06
большой диалитации перетянут01:25:07
перерастянутого желудочка оценивают01:25:09
локальную сократимость тут-то можно и01:25:11
ошибку допустить легко а потом больного01:25:13
пролечили он приходит к вам никаких01:25:15
окинезов нет Там просто снижен выброс Да01:25:18
И диффузно гипогенез вот и больше ничего01:25:21
Поэтому вот если левая желчь больше01:25:24
6365 то уже как правило пишется вот эта01:25:27
фраза и нет дискинеза тогда пишем что01:25:30
достоверно судить трудно на фоне диляции01:25:33
это удобно01:25:41
Ну что вопросы пока не готовы да01:25:44
отвечать ну давайте тогда предлагаю01:25:47
такую значит я сейчас покажу давайте мы01:25:51
кого-нибудь пациентов посмотрим и01:25:53
попробуем как-то составить заключение Да01:25:56
с вами так поговорим как можно описать01:25:59
то что мы видим на экране по случаю Вот01:26:02
давайте сейчас тогда перейду в01:26:18
а вот Давайте Вот это покажу сначала01:26:21
Давайте покажу Вот это так насчет это01:26:26
демонстрация наших коллег из это01:26:30
по-моему 13 городская больница01:26:33
демонстрация на обществе на их01:26:35
кардиографическом значит поступила01:26:37
Больная Больная01:26:40
возрастом 40 чем-то лет там 501:26:43
приблизительно там 47 Вот так01:26:47
бизнес-леди которая значит поступила в01:26:51
больницу она упала потеряла сознание и01:26:54
были зафиксированы пробежки желудочку01:26:55
тахикардии короткие у неё и скоро ее01:26:59
привезла в отделение кардиора анимации01:27:01
где наша коллега Вот работала и она01:27:03
начала смотреть эту пациентку Ну01:27:06
во-первых Начнем с того что помимо самой01:27:08
пациентки на каталке стояла сумочка а01:27:11
сумочка была среди у нас пациенткой01:27:13
проводочками и значит когда01:27:16
соответственно стало ясно что это единое01:27:19
как бы целое оказалось что за где-то01:27:22
приблизительно два или три года до01:27:25
госпитализации это дома была в Англии в01:27:29
командировке и прилетев в Англию Когда01:27:32
она выходила из самолета она также Вот01:27:34
упала потеряла сознание и ее отвезли в01:27:37
клинику ее страховка полная Там и так01:27:39
далее и в клинике когда ее стали01:27:42
обследовать у нее тоже были нарушения01:27:43
ритма выявлены то потрясенная значит01:27:47
такое английское медицина обнаружила у01:27:50
нее тяжелую делегационную кардиомиопатию01:27:52
с в общем-то очень низким выбросом и01:27:56
тогда это было уже боюсь сказать здесь01:27:59
тому назад Это вся история была значит01:28:02
тогда только начинали установку вот этих01:28:06
искусственных так называемых сердец что01:28:10
это такое значит искусственное сердце в01:28:13
Западной литературе есть название хатуэ01:28:16
система это ферма предложила до01:28:18
производитель предложила это значит01:28:21
название что это такое значит это01:28:25
специальное устройство помпа которая01:28:28
имплантируется в верхушку левого01:28:30
желудочка То есть это торчит снаружи01:28:33
такое Ну как01:28:35
банка консервная такая грубо говоря01:28:39
она торчит снаружи то есть вокруг кожи01:28:42
естественно то есть она как бы и она01:28:44
вживлена верхушку01:28:47
это центрифуга значит или помпа там01:28:51
разные принципы или ротационный или как01:28:54
правило это качающий принцип значит вот01:28:56
это помпа в нее попадает кровь она идет01:28:59
из левого предсердия попадает в левый01:29:01
желудочек левый желудок вообще не01:29:02
состоятельный сейчас это увидите И она01:29:05
попадает в эту помпу01:29:07
ее разгоняет и выбрасывает в обходник в01:29:11
кондуит гофрированную трубку которая01:29:13
наложена на сердце сверху и01:29:16
имплантировано вживлена01:29:18
восходящую01:29:20
и вот эта кровь минуя левый желудочек01:29:23
как бы она попала в левую желчь он01:29:25
вообще не состоятельным поэтому01:29:27
выбрасывать кровь очень плохо может и01:29:30
вот эта кровь разгоняется и дальше01:29:31
поступает01:29:33
это система применяется для того чтобы01:29:36
на время ее установить и через какое-то01:29:40
время подобрать донора и пересадить01:29:43
сердце человека Поэтому вот эта система01:29:45
хатвы так называемая агрессивно очень01:29:48
сейчас имплантируется во всем мире Но01:29:50
сейчас есть еще название Значит есть уже01:29:54
у нас делает в Зеленограде делает завод01:29:57
военный тоже это систему Вот И значит01:30:01
вот эта штука да она ставится и на01:30:05
какое-то время обеспечивает жизни01:30:07
обеспечивает человека Ну я видела в01:30:12
когда была в Красноярске01:30:15
в Новосибирске Новосибирской01:30:17
мешалкинской центр делает ставят значит01:30:20
ставят в Астане но теперь это значит не01:30:24
Астана Да ну Султан01:30:26
кардиоцентр в Астане шикарные совершенно01:30:29
Да роскошный и там тоже делается это01:30:32
операция проводится там кстати пересадки01:30:35
сердца делаются вот поэтому и кстати01:30:38
бесплатно да у них потрясающая медицина01:30:41
совершенно сейчас01:30:42
Казахстане вот поэтому в общем-то01:30:47
это очень такое Да важный момент Какие01:30:51
проблемы Ну во-первых тромбозы то есть01:30:54
ясно что эти больные должны принимать01:30:56
препараты потому что риск01:30:57
тромбообразования в этой помпе Да он01:31:00
всегда существует и там идет травма01:31:02
форменных элементов это проблемы с01:31:05
формулой крови которая травмируется01:31:07
много формульных элементов то есть тоже01:31:09
самое Да проблемы с кровью которую могут01:31:12
начаться у пациента и также еще одна01:31:15
очень важная проблема это проблема01:31:16
инфекции значит Дело в том что поскольку01:31:19
вживление идет через кожу вокруг вот01:31:22
этого самого аппарата и кожи и мышцы01:31:25
через которую он проходит они очень01:31:28
часто инфицируются вокруг и образуется01:31:31
там и пролежнее воспаление Вот и01:31:34
сукровицы подтекание и так далее вот это01:31:36
вот огромная проблема поэтому вот к01:31:40
сожалению как бы это очень часто сейчас01:31:43
ситуация с этими системами но ее ставят01:31:46
еще раз на какое-то время считается что01:31:48
до года она может стоять и как бы вот01:31:51
работать как она работает значит она01:31:55
работает вот аккумулятора вот эта01:31:57
сумочка которая с проводами соединена с01:32:00
аккумулятором Да это сумочка висит на01:32:02
плече у пациента она не очень большой но01:32:04
все это вес значит дальше Аккумулятор01:32:07
заряжается и можно там сколько-то часов01:32:09
но там разные цифры кто-то 14 дает01:32:11
кто-то 8 кто-то 10 аккумулятор может01:32:14
работать без сети да то есть подключился01:32:17
к сети зарядился и пошел сумочкой дальше01:32:21
у этой дамы какая проблема она Ну видимо01:32:25
гипоксия головного мозга там01:32:26
присутствовала01:32:28
не знаю Каким бизнесом она занималась01:32:31
Каким образом Да значит вот Ей поставили01:32:34
эту систему и она себя прекрасно стала01:32:36
чувствовать Она сказала что ничего не01:32:38
надо она будет также те вполне этого01:32:40
достаточно поэтому она никуда не01:32:42
обращалась и так с этой сумочкой три01:32:44
года И просуществовала в своем бизнесе01:32:46
вот наконец попала вот в эту клинику01:32:49
значит дальнейшая судьба неизвестно01:32:51
потому что она потом выписалась из01:32:52
клиники как бы исчезла предположить01:32:56
можно значит Ну да не хотела чем01:33:01
заниматься значит что у неё исходно было01:33:03
сейчас посмотрите вероятнее всего это01:33:06
был какой-то миокарде тяжелый потому что01:33:09
предположить что это был такой инфаркт01:33:11
она была относительно компенсирована у01:33:14
нее работала система хатуя но и до этого01:33:16
тоже не было отеков когда она поступала01:33:19
вот в эту английскую клинику Да у нее01:33:21
была как по свидетельству докторов они01:33:24
спрашивали она говорила что было01:33:25
немножко трудно дышать Но это было01:33:27
всегда всю жизнь Да она Вспоминала что01:33:30
она очень тяжело болела в детстве что01:33:32
там было очень высокая температура она01:33:34
чуть не умерла ее лечили стационаре и01:33:36
так далее ей ставили вроде как миокардит01:33:38
вот это то что удалось у него узнать И01:33:40
вот смотрите эти картинки это картинки01:33:42
конечно очень редкие Вот но а вдруг нам01:33:46
с вами попадет такой пациент значит вот01:33:48
мы с вами смотрим по раз тональная01:33:50
позиция длинная осень смотрите Что здесь01:33:52
происходит левый желудочек очень большой01:33:55
правый тоже И самое главное что если вы01:33:59
Обратите внимание да и это видно вот01:34:01
посмотрите это зона фиброза все01:34:04
практически между ручкой перегородки вот01:34:06
здесь описывать будем как что01:34:09
эхогенность миокарда в области меж01:34:11
желудочковой перегородки изменена значит01:34:15
мешочку перегородка источена до здесь01:34:18
вообще двух миллиметров и равномерность01:34:21
до01:34:23
6-двух миллиметров01:34:25
по эхогенности значит данная в проекте01:34:29
всего соответствует фиброзу миокарда То01:34:31
есть это плоская аневризма вот вряд ли01:34:34
это был инфаркт если был инфаркт она бы01:34:36
была не такая Да вот миокардит она в01:34:38
детстве перенесла там Да и как бы01:34:40
скомпенсировалась потом и вот жила всю01:34:42
жизнь с этой картиночкой Обратите01:34:44
внимание на заднюю стеночку левого01:34:46
желудочка она сокращается но плохо да01:34:48
вот здесь уже что-то видно вот здесь Да01:34:51
вот ромб это или что Нет это не тромб01:34:53
это будет Вот эта система хатвы она вот01:34:55
здесь уже частью видно вот и Обратите01:34:58
внимание самое главное самое главное на01:35:00
сейчас Извините пожалуйста01:35:36
ничего Ну что когда01:35:39
[музыка]01:35:44
да Ну где-то да Во сколько будете в 1201:35:46
где-то с чем-то часу отлично хорошо Да01:35:50
да спасибо Спасибо Давайте01:36:06
здесь видно как раз особенность смотрите01:36:10
этого сердца до с этой системы хотвы01:36:13
знаете на артериальный клапан он же01:36:15
вообще не открывается здесь нет01:36:17
двухстворчатого клапана до 3 створки на01:36:19
артальный клапан нейтральный это01:36:21
работает он вообще закрыт все время он01:36:24
вообще не открывается поскольку кровь01:36:26
вот так сбрасывается самой эту систему01:36:29
Мы не видим она где-то там сбоку01:36:31
проходит она вот сюда поступает01:36:33
восходящего01:36:34
то мы увидим с вами интереснейшую01:36:37
совершенно картинку ты пришла в кадр01:36:40
Молодец01:36:41
интереснейшую картинку мы увидим с вами01:36:44
довольно большую артельную01:36:45
недостаточность и она в данном случае01:36:48
связано с повышенным давлением Вологде01:36:50
туда же перебрасывается кровь и связано01:36:54
с тем что естественно клапан Да он как01:36:56
бы забирает него способность изменена01:36:57
растянута фиброзное кольцо То есть она у01:37:00
нее была исходная карта была меньше а01:37:04
вот на фоне этой системы01:37:06
еще больше да ведь Она довольно большая01:37:08
третья степень уж точно потому что поток01:37:11
Вот идет вот сюда в левой желудочек01:37:13
нейтральное небольшая нейтральная01:37:16
небольшая вот там мелькает Она небольшая01:37:19
умеренная01:37:20
теперь короткая ось артального клапана01:37:23
тоже довольно редкая картиночка смотрите01:37:26
Да сердце живое легочные клапан знаете01:37:30
как открывается в середине систолы01:37:33
прикрывается а ортальный клапан вообще01:37:35
неподвижно 3 куспидальной открывается01:37:37
закрывается01:37:38
подвижно 3 створки просто для01:37:41
клинической такой демонстрации вообще01:37:43
никакого движения нет Обратите внимание01:37:45
на школе его председа она тоже01:37:47
подчеркнуто Оно большое достаточно01:37:49
чистенькая Да там ничего нет вот левая01:37:52
коронарная артерия01:38:02
вот немножко Да изменили плоскость видно01:38:05
не смыкание ближе01:38:15
вот выносящий тракт правого желудочка01:38:21
скорости в начале обычно01:38:28
а поскольку в области верхушки01:38:31
имплантировано Вот это устройство да то01:38:34
доктора же не могут посмотреть ее01:38:36
запикального доступа туда же не01:38:37
поставишь датчик вот короткая ось01:38:41
на уровне митрального клапана и вот01:38:43
здесь видно смотрите что задние сегменты01:38:46
они сохранены за не боковые А дальше Вот01:38:50
он уже фиброз дискинез и фиброз То есть01:38:53
получается что она перенесла либо это01:38:55
инфаркт еще раз был до либо это вот01:38:58
такое поражение это ее трикуспидальная01:39:03
рекоргетация Градиент давление скорость01:39:05
34 гратен 48 скорости в середине01:39:09
интенсивный01:39:11
48 плюс насколько 10 15 как минимум до01:39:15
58 64 то есть давление повышено Малом01:39:19
Круге значительно вот пожалуйста01:39:22
ортальная вот это вот еще раз да вот она01:39:28
видите выброс процентов01:39:38
и вот только то что удалось01:39:42
нестандартная позиция пекальная ближе к01:39:44
верхушке вот здесь очень хорошо видно01:39:46
вот маркеры этого устройства верхушку и01:39:50
вот здесь вот движение вот этого помпы01:39:52
этой Смотрите вот она вот видно движение01:39:54
помпы само вот01:39:58
здесь не видим01:40:01
Нижняя полая Вена01:40:05
Нижняя полая Вена она 31 сантиметра01:40:09
печеночная Вена большая то есть01:40:11
хронической сердечной недостаточности И01:40:15
вот пожалуйста еще раз вот эта картинка01:40:18
смотрите Да вот нестандартная чтобы01:40:20
показать работу вот этого самого01:40:23
устройства01:40:37
тоже не стандартная позиция до чтобы еще01:40:41
раз чтобы нам посмотреть Вот на этот01:40:43
миокард ведь фиброзированный01:40:46
клапан нейтральный клапан устройство01:41:06
а это пол попытка получить Вот01:41:08
картиночку вот этого обходника уже Да01:41:11
вот кровоток в нем вот поэтому скорее01:41:14
всего именно это было на экране Сейчас и01:41:18
вот еще раз вот эти01:41:20
вот по короткой оси вот маркеры самого01:41:24
этого устройства Ну и вот то что мы01:41:27
видим то есть фиброз передний01:41:29
перегородочный это вот большой большая01:41:32
площадь поражения и еще раз вот01:41:39
это уже средняя 3 до ближе знаете какой01:41:43
равномерно толщины Такой01:41:46
тяжелый вот кстати вот здесь Наверное01:41:49
вот коронарной артерия01:41:52
возможно что там есть сужение становятся01:41:58
Вот такая вот картинка вот ее01:42:03
соответственно жидкость01:42:06
справа01:42:08
тяжелая вот такой вот вариант система01:42:12
Надо просто знать что это такое что01:42:14
вдруг вам придет01:42:17
вот такой больной на прием и вам нужно01:42:19
дать заключение Да вы же естественно01:42:21
можно растеряться и решить что вообще01:42:23
что ты видишь на экране что-то страшное01:42:27
что-то страшное что вот01:42:31
Что понять трудно01:42:35
еще разочек вот эту картиночку смотрите01:42:38
Не помню смотрели показывали вот вижу01:42:42
артерия и вот видно смотрите коронарная01:42:46
артерия прокрасилась в обычном режиме01:42:48
цветового Доплера это может быть не01:42:49
должно01:42:50
это артефакт просто ближняя зона01:42:53
пришлось усилить цдк чтобы получить вот01:42:56
такую картиночку01:42:58
Вот она режиме01:43:01
уже таком01:43:04
пожалуйста01:43:07
поток крови идет от датчика голубой01:43:29
вот01:43:31
еще раз да вот01:43:34
вот поток01:43:36
значит То есть ниже 100 Нос до 100 носа01:43:39
вот такое расширение Да с частично01:43:43
ретроградным током крови то есть01:43:44
туда-сюда туда-сюда из-за выраженного01:43:47
станоза И вот удалось получить01:43:50
коронарный вот компонент смотрите к01:43:53
датчику от датчика к датчику вот01:43:56
диастолическая фаза которую мы видели01:43:58
Вот она ниже пазовой линии плохо просто01:44:00
прокрашивается сердце сокращается уходит01:44:03
а вот исторически компонент для01:44:05
исторической ведет лидирует больше01:44:07
скорость но идет назад потому что01:44:10
имеется сужение до сужение01:44:12
коронарные артерии и вот отсюда как бы01:44:16
проблема возникает то есть коронарный01:44:19
кровоток он иногда бывает видно но как01:44:21
правило это какие-то проблемы01:44:39
Здесь тоже больше теоретическая часть но01:44:42
что-то мы не видели Может быть сейчас01:44:44
посмотрим это тоже такая в общем-то01:44:47
довольно интересная тема То есть это01:44:49
практически это суммация нашей с вами01:44:53
информация которую мы с вами01:44:56
Ого вот уже Да на протяжении двух недель01:44:59
обсуждали это01:45:03
тема посвящена острой лево желудочковой01:45:06
недостаточности01:45:08
и если нас попросили посмотреть больного01:45:12
с острой недостаточностью это как01:45:15
правило отделение реанимационные то что01:45:17
мы вправе увидеть да Давайте посмотрим01:45:20
Ну вот опять эпиграфом к этой теме можно01:45:23
взять замечательные высказывание из01:45:25
сборного персонажа до смерти того01:45:28
поставлена в конце жизни чтобы удобнее01:45:30
приготовиться на самом деле не все01:45:33
успевают поэтому об этом и речь что это01:45:37
такое01:45:38
недостаточность острая нарушение функции01:45:40
левого желудочка митрального клапана или01:45:43
левого01:45:44
сопровождается резким повышением01:45:46
давления в малом Круге кровообращения01:45:48
отеком легких вот принцип смысл этого01:45:52
терминале01:45:54
основные глобальные причины острой лево01:45:57
желудочковой недостаточности это Резкое01:46:00
нарушение систолическое диастолической01:46:02
функции левого желудочка например01:46:05
обширный инфаркт Резко упал выброс и01:46:08
соответственно сформировалась острая01:46:10
митральная регламентация большая и как01:46:13
результат повышения давления в левом01:46:16
предсердие падения функции желудочка01:46:19
резкое повышение конечного01:46:21
диастолического01:46:22
размера диаметра левого желудочка01:46:25
например то что я вам показывал острая01:46:27
артаргетация когда левый желудок резко01:46:30
расширяется Да и выбросом резко падает01:46:32
то же самое давление повышается в левом01:46:36
желудочке формирование значительное01:46:38
остро возникший нейтральный01:46:43
высокое давление в левом предсердие в01:46:46
малом Круге кровообращения как результат01:46:48
как правило нейтральный01:46:51
сдавление сердца Извне это может быть я01:46:55
вам показывала крупная нисходящий аорта01:46:57
Да это объемная образование среда01:47:00
растения это может быть тампонада01:47:04
жидкость в перикарде но например01:47:06
послеоперационная там по надо за правом01:47:09
предсердием Или это может быть01:47:11
соответственно01:47:13
кровь или жидкость перикарда разрыв01:47:16
свободной стенки левого желудочка с01:47:18
излителем крови в перикард наши01:47:21
возможности Совершенно очевидно можем01:47:23
оценить функцию желудочков локальную01:47:25
сократимость посчитать давление в левом01:47:28
председа легочной артерии если резко01:47:31
повысилась она его мы считаем и01:47:33
диагностика осложнений которые можно01:47:35
встретить при этом Ну вот такой пример01:47:39
сейчас мы с вами Может быть видели его01:47:42
знаете какой левый желудочек сферические01:47:44
Да выброс снижен диффузно возможно что01:47:47
здесь что-то или это миокардит валда или01:47:50
это инфаркт Но в данном случае инфаркт01:47:51
передней перегородочный видимо01:47:53
верхушечный Вот и вот такая довольно01:47:56
большая нейтральная комплектация хорошо01:47:59
видно да как сравнение этого01:48:02
по длинная осинально очень хорошо видно01:48:06
что инфаркт произошел сзади и поразил01:48:09
почти всю заднюю стенку Вот она смотрите01:48:11
вот в отличие от переднего передняя01:48:14
стенка передняя утолщается а задняя она01:48:17
стоит никакого утолщения здесь не01:48:20
происходит отсюда относительное01:48:22
расширение далее01:48:25
недостаточность Возможно есть функция01:48:27
популярной мышцы вот инфаркт дисфункции01:48:30
папиллярной мышцы опять поражена задняя01:48:33
стенка до верхушки она стоит передней01:48:36
перегородочной видите верхушка сама01:48:38
сокращаются01:48:41
и вот Большая нейтральная01:48:44
недостаточность Вот она которая01:48:46
сопровождает эту ситуацию в данном01:48:49
случае поток01:48:52
он идет асимметрично преимущественно01:48:55
направлен в опекальные позиции под01:48:57
переднюю створку митрального клапана это01:49:00
дает основание предположить что это01:49:02
именно задняя стенка Мы только что01:49:03
видели что именно задняя стенка01:49:05
пострадала значит пострадала и задняя01:49:08
идеальная популярная мышца если в острой01:49:10
стадии вижу такую вероятнее всего это01:49:12
поражение за день идеально пропиллярной01:49:15
мышцы01:49:16
а вот кардиогенный шок низкий выброс01:49:20
контрапульсация вот еще одно устройство01:49:35
идет на заднюю стенку видите сердце вот01:49:38
у нас задняя стенка из-за этого более01:49:41
интенсивно сокращается Но все остальное01:49:44
практически стоит01:49:46
тяжелая поражение это же больная01:49:49
пекальная позиция довольно выраженная01:49:52
гипертрофия смотрите01:49:54
и вот практически ничего не сокращается01:49:57
кроме вот этого кусочка задней стенки в01:50:02
данном случае эффективность здесь01:50:03
фракции выброса Ну какая Да ну от силы01:50:06
это будет там 10 12 процентов это01:50:09
катастрофа01:50:10
[музыка]01:50:12
на фоне вот этой контур пульсации иногда01:50:15
удается значит вывести больных и Шок01:50:18
восстановить кровоток улучшить там01:50:21
доставку кислорода если ее отцентировали01:50:24
да то удается что-то сделать а это такая01:50:26
ситуация была вот01:50:29
спасти Вот такая картинка опять вызывает01:50:34
знак вопроса вот этот сегмент высокие01:50:37
перегородочный ведь он истончон вот но и01:50:41
верхушка там видимо под вопросом Да тоже01:50:44
И вот01:50:47
стандартная позиция вот диски01:51:03
в качестве изображения Вот еще один01:51:06
пример дискинез верхушки вот верхушка01:51:10
она расширена а задние боковые сегменты01:51:14
высокие Вот они видите они01:51:15
гиперкинетично То есть фактически задняя01:51:18
боковая стенка Взяла на себя функцию01:51:20
всего миокарда То есть все остальное или01:51:23
а кинетично или диски большая площадь01:51:25
поражения миокарда и двухкамерная01:51:28
позиция Посмотрите практически ничего не01:51:31
сокращается опять только вот сегмента01:51:33
отсюда01:51:34
и вот Обратите внимание на реакцию01:51:36
перикарда вот маленькая жидкость Вот01:51:39
чуть-чуть вот часто бывает при остром01:51:42
инфаркте еще даже01:51:45
далеко мы уже видим01:51:52
а ну давайте еще посмотрим это ее запись01:51:55
вот это то что я говорила про коронарную01:51:58
артерию смотрите вот критический станоз01:52:01
ветви левой стороны артерии передний01:52:04
желудка и артерия и вот ее опекальная01:52:07
позиция Почему Потому что интересно да01:52:09
смотрите верхушка Вот дискинез вот здесь01:52:12
а вот здесь еще более важно Вот здесь01:52:15
посмотрите хорошо видно01:52:18
было один инфаркт потом второе01:52:23
образовалась такой вот редко бывает вот01:52:26
такой вот как такое поражение тяжелое01:52:29
вот длинная ось по росторнально пролив01:52:33
передний творчески митрального клапана01:52:39
и вот хорошо лучше профиля01:52:44
напоминает Посмотрите ламинарный поток и01:52:48
он ретроградный в данном случае из-за01:52:50
критического станок Это я тоже01:52:53
показывала в принципе смотрите базальный01:52:57
сегменты гиперкинетичными аккорда есть01:52:59
жидкость 3 карты01:53:08
и вот01:53:10
пара стернально не было этого видно01:53:13
короткая серия желудочка вот область до01:53:16
разрыва желудка перегородки то есть вот01:53:18
она врезма01:53:20
с разрывами желудочку и перегородки01:53:23
соросла его не булок миокарда то есть01:53:25
вот пучок сохранен эти карты со стороны01:53:28
права желудочка Да значит жидкость еще01:53:31
раз жидкость перикарда вот видно хорошо01:53:34
вот жир это кардиальный01:53:40
и в режиме cdk разрыв шунтированием01:53:44
крови слева направо широкий поток вот он01:53:47
здесь больше 10 миллиметров и вот здесь01:53:50
При таком разрыве острой стадии и под01:53:53
острые Есть риск разрыва внешнего что уж01:53:56
больно близко к задней стенке да то есть01:53:59
произойти внешне вот этот прорыв правой01:54:04
камеры расширены Вот они вот задняя01:54:08
стенка нижней полой вены01:54:10
развернулась большая01:54:18
а вот там поток в самой вине меня01:54:21
вооруженный и давление в легочной01:54:25
артерии 44 плюс соответственно ну 2001:54:28
наверное возьмем никак не меньше 6401:54:31
где-то01:54:33
миллиметра тут на столба по другой01:54:36
пример разрыва тоже мы видели Похоже уже01:54:39
показывала это разрыв области фекального01:54:42
сегмента вот здесь тоже его видно01:54:44
частично и вот когда мы чуть-чуть01:54:47
картинку вот такой косой разрыв в01:54:51
области верхушки аневризма верхушки01:54:53
сформировался разорвалась вот разрыв01:54:56
область опять в данном случае в области01:55:04
а вот женщина которая сейчас немножко01:55:07
остановлю01:55:09
бывает больные которых запоминаешь очень01:55:11
жалко такое01:55:13
приятнейший интеллигентная женщина01:55:15
возрастом где-то 50 с чем-то лет значит01:55:18
март месяц01:55:21
она это 10 марта был праздник 8 марта да01:55:25
и 8 марта она ощутила были более01:55:29
загружены очень сильно болело сердце Но01:55:32
человек который никого не вызывал решила01:55:34
отлежаться там накопала капель и так01:55:36
далее что-то там01:55:40
но после этого стала задыхаться как она01:55:43
сама сказала у него внутри начала что-то01:55:45
буркать то есть ощущение было такое что01:55:47
что-то клокочет А почему булькает вы01:55:49
сейчас увидите смотрите Что случилось01:55:52
посмотрите какая митральная рекоргитация01:55:54
большая поток идет асимметрично под01:55:57
переднюю створку митрального клапана01:55:59
широкой струей видно вот это все01:56:05
огромный То есть он направляется в левое01:56:08
претенция Что произошло01:56:11
инфаркт поражением задней стенки01:56:14
вот ее опекальная позиция такая01:56:17
нестандартная Для чего помимо того что01:56:20
там зона боковые вот здесь даже видно01:56:22
вот это истончение01:56:24
популярной мышцы01:56:26
смотрите Что произошло здесь на передней01:56:29
створки митрального клапана с вами01:56:31
кажется что это передняя створка сейчас01:56:33
есть какое-то образование помните мы с01:56:36
вами показали абсцессы створок01:56:39
похоже01:56:42
немножко но не совсем понятно И вот01:56:46
длинные оси01:56:48
видно что мы ошиблись Это была не01:56:52
передняя створка задняя на ней что-то01:56:53
болтается вот есть вот петли образный01:56:57
прогиб задней створки01:57:01
с каким-то образованием вот которое01:57:04
флотирует здесь на задней строчке как бы01:57:07
относится к ней01:57:10
что это было да Значит задняя стенка у01:57:13
него заднем боковой инфаркт и то что мы01:57:16
с вами видели Вот это01:57:19
вот здесь вот она еще раз вот флаттер01:57:23
вот видно кончик такой болтается01:57:27
это на задней створке значит отрыв01:57:31
головки папиллярной мышцы задними01:57:33
идеальный произошел01:57:35
с дисфункции до клапана сформирование01:57:40
К сожалению ее она дошла до операции01:57:44
даже прооперировали но она погибло01:57:47
послеоперационном периоде от осложнений01:57:49
основных01:57:52
сложные значит их вели 18 суток в01:57:56
реанимации Да она периодически давала01:57:59
отеки легких потому что вы понимаете да01:58:02
какая тяжелая недостаточно здесь01:58:04
расширился левый желудочек Вот это самое01:58:07
такое печальное оперировать его острой01:58:10
практически невозможно01:58:12
сделать как куда ты будешь что-то01:58:15
подшивать вот поэтому это конечно очень01:58:18
тяжелая категория больных Но вот к01:58:20
сожалению01:58:35
вот еще раз вот этот момент Вот видите01:58:37
Да01:58:38
флаттер вот этой головки вот он01:58:40
напоминает напоминает вегетацию Очень01:58:43
напоминает но какой-то другой Да и01:58:45
клиника потом другая еще здесь01:58:48
так это я показывала свой Канди марта01:58:55
что интересное бывает очень больные01:59:14
вот этот еще просто пример01:59:17
смотрите01:59:19
был отек поступила с отеком легких01:59:22
значит были более за грудиной до мы01:59:26
ставим датчик и мы с вами видим первое01:59:29
что видим жидкость перикарды по передней01:59:31
боковой стенке правого желудочка хорошо01:59:34
видны вот значит корень аорты вот он01:59:38
корень аорты и дальше восходящего01:59:40
просвете аорты какая-то Линейная01:59:43
структура Ну в данном случае мы понимаем01:59:46
что первое что мы подозреваем при01:59:48
расширении аорты при наличии01:59:53
жидкостинальную позицию Вот она отслойка01:59:56
типичном месте от места отхождения01:59:59
артерии Идет сюда восходящая типичный02:00:03
вариант02:00:05
вот истинный канал красный цвет ложный02:00:08
канал02:00:17
и ложном канале стагнация крови в02:00:21
истинном ламинарный кровоток и даже так02:00:23
можно отличить02:00:28
И вот пожалуйста уже прицельное02:00:32
исследование аорты вот эти мы выраженные02:00:35
до Большой А кстати историческая функция02:00:37
Лео Жучка хорошая Да неплохо все02:00:40
сокращается Вот вот такая вот картиночка02:00:46
вот еще раз вот поток Да идет между02:00:49
этими Медиа Это плохо то есть может02:00:51
продолжиться разрыв это уже не есть02:00:54
хорошо02:01:19
чудовищных размеров С каким тромбом02:01:22
тромб при стеночные выстилает02:01:24
практически02:01:25
Одну треть от объема полости желудочка02:01:28
занимает неоднородный по эхогенности Вот02:01:32
такая вот картинка то есть диски02:01:35
верхушки02:01:37
среднего эпикального отдела верхушки до02:01:41
передней стенки и боковой стенки02:01:44
желудочка02:02:07
Ну вот собственно говоря02:02:11
здесь у нас все02:02:14
здесь у нас все02:02:17
так02:02:21
оценку рекоррекеты до 5 и более семи это02:02:26
миллиметров до это в миллиметрах Конечно02:02:28
вы же видели а наш маленькая02:02:30
максимальная часть 3 при описании02:02:32
инфаркта миокарда порекомендуйте02:02:35
пожалуйста фразу гипокинес и повышение02:02:38
эхогенности стенок в заключении очаговые02:02:41
рубцовые изменения стенок сегментах02:02:43
просто02:02:45
нехорогенности как описать свежий02:02:48
инфаркт миокарда Мы же не увидим свежие02:02:50
он или нет значит02:02:52
характерное наличие аневризмы02:02:55
Я вам обещала я сделаю я вам скину вот02:02:58
эти маски значит смотрите если мы еще02:03:00
раз обычно если это инфаркт02:03:03
необразующий то мы видим02:03:06
поэтому мы опишем зона гипотензии02:03:10
например базальном отделе задней стенки02:03:12
сзади нижние стенки и задней трети02:03:18
если это поражение Да там трансмуральное02:03:22
то это как правило 1С или диски нас02:03:25
дискинез если площадь большая кинессы02:03:27
площадь маленькая вот только что мы с02:03:29
вами видели пациента вот с этой02:03:30
аневризмы верхушки Да вот эти вот сейчас02:03:32
найду где-то02:04:11
Ну вот это просто еще раз до смотрите02:04:14
значит вот диски нас до диски нас то02:04:18
есть вы бухания до верхушки Значит мы02:04:22
описываем что выявлена зона диски на за02:04:25
или дискинезии в02:04:27
опекальном и среднем отделах передней02:04:31
стенки Почему передние Это передняя02:04:32
будет до передней перегородочный02:04:34
сегменты значит раз они пружины передняя02:04:36
поражена а потом по короткой оси мы это02:04:39
все уточняем еще до передней стенке02:04:41
левого желудочка переднем сегменте между02:04:43
ручку и перегородки верхушки и опекально02:04:47
одели боковой стенки левого желудочка то02:04:51
есть мы все это описали это диски вот02:04:53
если как здесь вот здесь такое видите02:04:56
гиперховенная такая стенка истонченная02:04:58
но мы не только здесь помните там разные02:05:00
были варианты сейчас это еще у нас там02:05:02
мелькнуло02:05:03
ну вот это больная которая была еще раз02:05:07
да вот02:05:08
искусственное сердце Вот это хотвое да02:05:11
Вот вот она еще разочек Вот вот здесь у02:05:14
меня не возникает вопросов я имею право02:05:16
написать вот да эхогенность между ручкой02:05:19
перегородки изменена видите на02:05:22
гиперхогенная она истончена она вообще02:05:24
не утолщается что это такой трубец да02:05:26
это вот это настоящая плоская02:05:29
поэтому я такая пишу значит я напишу что02:05:32
зона Да какая а кинезии или дискинезии с02:05:36
истончением стенки и признаками фиброза02:05:39
данной области то есть косвенные02:05:41
признаками ясно что это рубец какой02:05:45
тонкий до двух миллиметров значение02:05:47
локальное получается Поэтому здесь я02:05:50
напишу косвенные признаки фиброза в02:05:52
остальных случаях когда вот я не вижу02:05:54
Вот такой миокарда Я просто описываю02:05:57
зону то есть не надо никаких придумать02:05:59
мелкая02:06:01
нарушения локальное сократилось если это02:06:04
как только что показывали строгом02:06:08
что-то аневризма Да и там можно тоже02:06:10
написать косвенное признаками фиброза02:06:12
стенки вот поэтому сама терминология02:06:16
Значит мы пишем либо гипокинес а кинес02:06:19
или дискинез где мы его видим да если02:06:22
это большая площадь поражения и мы видим02:06:24
акинес вот такой вот стенки да то я02:06:30
напишу что это вероятность его плоская02:06:31
плоская она может занимать там больше 4502:06:35
процентов площади желудочка но можно и02:06:39
описать То есть это акинс Но мы02:06:41
описываем его как аневризму если там02:06:43
есть истощение стенки или значит бывает02:06:47
такой небольшой диски02:06:49
не очень выраженный в этом режиме только02:06:51
его видно поэтому мы описываем зону02:06:54
Потому что сейчас что я наблюдаю Да есть02:06:56
доктора которые не понимают разницы02:06:58
между02:07:00
вот такой потрясающий безграмотное02:07:03
заключение зона гипоактивная либо02:07:08
сказать что акинез верхушки и гипотенузы02:07:11
средних сегментов миокарда то есть пери02:07:13
инфарктная зона она тоже пострадала02:07:15
данная ишемизирована Так возможно02:07:17
описывать То есть вы описываете02:07:19
верхушка Да например и потом средний02:07:22
отдела левого Жучка Что они гипотентичны02:07:24
и гиперкинез интактного миокарда в02:07:27
базальном отделе вот будет тоже02:07:29
грамотное заключение поэтому описание02:07:31
даем вот конкретизируем если мы не02:07:34
уверены еще раз мы пишем достоверно02:07:36
судить локализации за нарушение02:07:39
сократимости трудно на фоне низкого02:07:42
сердечного выброса и значительно02:07:43
делятации полностью красота все довольны02:07:47
вот всем беременным определяется02:07:51
но вы знаете вот насчет этих типов02:07:54
гемодинамики вообще не определяем Как мы02:07:57
можем сказать Какой тип у беременных02:07:59
тахикардии всегда02:08:02
значит это то что ввели функционалисты в02:08:07
свое время причем Это русизм в общем-то02:08:09
Вот это не делается зачем а зачем им02:08:13
вообще периферическое сопротивление02:08:15
определять подскажите мне пожалуйста вот02:08:17
так если на скидку зачем мы с вами02:08:20
меряем до наша оценка оценить02:08:22
историческую функцию нет02:08:24
может незначительная будет на фоне02:08:26
беременности до 307 давление в малом02:08:30
Круге Но даже до 40 бывает как норма на02:08:32
фоне беременности поэтому зачем вот эти02:08:34
показатели считать которые в общем-то02:08:37
ничего вам не дадут02:08:40
Ну а что они требуют02:08:43
Это где требуется02:08:45
гинекологи общее сопротивление вообще02:08:48
имеют право требовать они не кардиологи02:08:52
вот опять это кто-то ввел в вашем02:08:54
регионе не очень грамотный02:08:57
поэтому посчитать можно все как02:09:00
правильно вы это посчитали Зачем02:09:03
Я не понимаю02:09:06
деление левого желудочка на сегменты по02:09:08
коротким осям у нас протоколе схема02:09:10
указано вы их рисуете значит схемы Да в02:09:14
протоколе это удобно То есть у нас в02:09:16
протоколе вот клинике на Патриарших где02:09:18
консультирую там есть вот эта схемы А в02:09:21
истории болезни Обычно я просто рисую да02:09:24
То есть можно сделать протокол такой же02:09:26
вот со схемами значит Давайте посмотрим02:09:29
еще раз тогда деление миокарда на02:09:31
сегменты Сейчас я найду02:09:53
первое С чего начинаем делим на 3 отдела02:09:56
еще раз базальный от фиброзного кольца02:09:59
до головки капиллярной мышцы средней02:10:04
папиллярной мышцы и афекальные от02:10:07
основания папиллярного верхушки02:10:13
из отделов каждая02:10:29
каждый из отделов делим на сегменты02:10:33
делим на сегменты и короткие оси Да и02:10:36
длинные оси естественно мы все это можем02:10:38
просчитать смотрите деление миокарда на02:10:41
сегменты02:10:42
базальной отдел разные варианты возможны02:10:46
это 17 сегментная модель поэтому меж02:10:50
желудочковой перегородку Да делят здесь02:10:54
как бы ну на 3 сегмента до передний02:10:57
сегмент сзади сегмент02:10:59
базальный передний базальные задний02:11:02
базальные и задней нижней которые02:11:05
включает себя при 17 сегментной модели02:11:08
вот этот задний Нижний сегментная02:11:09
желудка перегородки и кусочек задней02:11:12
стенки то есть 21 сегмент там делилась02:11:15
Это был вот этот сегмент этот отдельно02:11:18
выделяется перегородочный и задний02:11:21
Нижний здесь объединено видите сзади02:11:25
теперь по часовой стрелке от правого02:11:29
желудочка смотрите передний02:11:33
сегмент до боковой Да и задний А это02:11:37
задний Нижний пастелью ран серию02:11:39
пастерио задняя Сережа это02:11:42
базальные отделы средний отдела все то02:11:45
же самое передний сегмент межлучку и02:11:48
перегородки задний сегмент задний Нижний02:11:50
то есть включает себя кусочек задней02:11:52
стенки передний боковой задний а 2102:11:56
сегмент там передний передний боковой02:11:58
задний боковые задний задней нижней там02:12:01
более детальная дробление верхушка Да02:12:04
это перегородочный передний боковой02:12:08
задний здесь уже все проще и сама02:12:10
верхушечка теперь02:12:15
мир вот самое важное пекальная четырех02:12:17
двухкамерная позиция смотрите вот это02:12:20
опекальный передний сегмент Да вот вот02:12:24
этот сегмент это средний Да средний02:12:29
сегмент тоже передний то есть вот02:12:31
средняя отделка Вот это будет сегмент02:12:34
попадает сюда перегородочный а вот это02:12:37
срез спереди назад Идет это сегмент вот02:12:41
этот вот этот задний поэтому02:12:44
сзади вот перегородка02:12:47
поэтому срез прошел так что спереди02:12:50
назад И вот передние стенки перегородки02:12:53
до скользит назад Вот поэтому вот это02:12:57
задней нижней инфаркты и задние инфаркты02:12:59
перегородочные Вот они хорошо видны а02:13:02
двухкамерная позиция соответственно02:13:03
передняя стенка задняя стенка пастелью02:13:06
это не не вот этот не Нижний не вот этот02:13:10
сегмент А вот этот средство02:13:14
поэтому здесь вот вот это задний нижние02:13:17
сегменты их хорошо видно практически по02:13:20
коротким осям и задней нижней сегмент02:13:23
перегородки но здесь тоже иногда бывает02:13:25
видно то есть если задняя стенка задний02:13:27
сегмент задний нижним пружины вместе то02:13:29
здесь вот мы это увидим мы иногда02:13:32
словами не выделяем отдельно То есть я02:13:34
например пишу там зона актинезии в02:13:38
области задней стенки левого желудочка и02:13:41
задним отделе желудочку и перегородки то02:13:43
есть подразумеваю что задний нижние тоже02:13:45
поражены потому что можно отдельных не02:13:48
указывать они ясно что здесь раз02:13:50
перегородка сзади поражена то и сзади02:13:52
нижние сегменты тоже поражены если02:13:54
задняя стенка а бывает инфаркт только02:13:56
вот здесь вот этот задний Нижний эта02:13:58
веточка правая коронарной артерии02:14:00
поэтому только вот поэтому вот так а это02:14:03
тоже вот по длинная Сережка это задние02:14:06
вот эти сегменты сзади нижние тут не02:14:08
попадают поэтому их тут не видно02:14:13
и все тут02:14:14
особенного просто разные классификации02:14:17
вот помните там в02:14:19
у нас с вами была02:14:24
картиночка была 16 сегментная модель02:14:27
верхушка по-другому делится02:14:33
то есть по-разному фразу концентрическая02:14:36
ромоделирование желудочка не писать02:14:38
можно написать Почему нет пожалуйста02:14:40
значит еще раз вот с этими рэ02:14:42
моделирования Да это большая беда потому02:14:45
что расчетные вот эти показатели они не02:14:48
всегда как бы реально дают картинку02:14:50
поэтому Можете написать Почему02:14:53
концентрическая центрическая пожалуйста02:14:55
если Вы уверены до в себе то можно02:14:57
написать выпекания 4 камерной позиции02:15:00
можно достоверно судить какую створку02:15:02
митрального клапана мы видим в описании02:15:04
четырехкамерный Ну как выпекания02:15:07
четырехкамерный то что ближе к02:15:08
перегородке передняя створка то что02:15:10
ближе боковые стенки это задние створка02:15:12
4 А вот в двухкамерный Не всегда потому02:15:16
что там бывает средств Так проходит что02:15:18
передняя створка срезается она будет02:15:20
меньше по размерам чем задняя и поэтому02:15:22
в двухкамерной позиции заднюю стенку Мы02:15:26
всегда ориентируемся на коронарный синус02:15:28
прежде всего на более плоскую вот эту02:15:31
заднюю стенку на более плоская вот а вот02:15:34
створки там двухкамерной позиции там02:15:36
можно ошибиться потому что средств может02:15:39
пройти Так что передние срезана ближе02:15:41
она покороче будет а задняя более02:15:43
длинненькая поэтому ориентируемся по02:15:45
коронарному синусу где коронарные синус02:15:47
там заднюю стенку короче02:15:59
трехкамерный Какие какие стенки но в02:16:02
трехкамерный опять получается что вся02:16:04
перегородка это передний сегменты Да а02:16:08
боковая стен задняя боковая там02:16:10
получается02:16:11
вот это задняя с левой стороны до задняя02:16:14
заднем боковая стенка вот В каких02:16:17
случаях писать эксцентрическую02:16:19
гипертрофию02:16:21
концентрическая эксцентрической мы с02:16:23
вами говорили Если есть вот это02:16:24
делятация желудочка Да и гипертрофия то02:16:28
и вы провели вот эти все расчеты то02:16:30
можете написать Вот Но понимаете Я02:16:34
говорю что вот эти все вещи они основаны02:16:38
только на расчетах то есть надо еще02:16:39
визуальную оценку делать Обязательно02:16:42
значит концентрическая моделирование02:16:44
гипертрофия ротации полости02:16:47
эксцентрическая полости Вот но02:16:50
не всегда это пишут то есть мы довольно02:16:53
часто пишем просто что есть делятация02:16:55
полости левого желудочка есть умеренная02:16:57
гипертрофия циклическая моделирование02:16:59
какая разница с точки зрения02:17:02
терапии Там разница никакой не будет02:17:04
лечить сердечную недостаточность02:17:06
поскольку выброс будет низкие будут02:17:08
лечить артериальная гипертензию как02:17:10
правило она есть У этих больных поэтому02:17:16
можно написать02:17:19
распространенная патология кальцинов02:17:21
полотна в Как писать заключение оторская02:17:23
створок С развитием генеративного02:17:26
поражения Ну это нагромождение мы пишем02:17:28
либо дегенеративная фальсификация либо02:17:31
просто пишем кальциноз стенок аорты02:17:34
левого фиброзного циркулярного кольца02:17:36
створок артального клапана кальцинат02:17:39
больших размеров в основание задней02:17:41
створки митрального таких размеров02:17:44
Можно так а можно написать02:17:46
дегенеративная фальсификация02:17:48
с поражением с изменением стенок аорты02:17:51
умеренно02:17:53
аорты левого фиброзного кольца створок02:17:57
артального клапана основания сборки02:18:00
митрального вполне достаточно можно так02:18:03
можно так02:18:05
кальцификация с точки зрения гистологии02:18:08
считается правильно писать спецификация02:18:10
Но мы часто пишем слово привыкли к нему02:18:13
Поэтому хотя бы доминальную кричит на02:18:16
всех углах что мы не имеем право судить02:18:18
по Эхо структуре о плотности02:18:24
структуры но мы можем02:18:30
освободить что-то просит02:18:37
теперь02:18:41
Ну еще что-нибудь02:18:46
вопросы какие-нибудь при описании02:18:49
гипертрофии левая ручка равномерно или02:18:52
но не равномерно неравномерное нет02:18:54
такого термина указывается симметричная02:18:58
или асимметричная гипертрофия Значит мы02:19:02
с вами говорили о том что есть02:19:04
гипертрофия когда мы видим например да02:19:07
все стенки утолщена одновременно есть02:19:10
гипертрофия асимметричная когда утолщена02:19:13
только между ручкой перегородка02:19:15
базальном отделе Вот то есть написано02:19:17
где да то есть напишу что например02:19:19
асимметричная гипертрофия в области02:19:22
базального отдела межвучка перегородки02:19:24
до 20 миллиметров умеренная гипертрофия02:19:28
остальных сегментов миокарда до 15 с02:19:32
обструкции выносящего или без инструкции02:19:35
выносящего02:19:36
должны обязательно указать вот поэтому02:19:45
легочной гипертензия на фоне нагрузки 3502:19:48
А какой нагрузки идет речь02:19:52
это откуда просто нагрузка значит либо02:19:56
опять нагрузка это Далее по приседать02:19:59
Пациенту да либо натуживания пробовал на02:20:02
ту же у нее выполнили то есть какая02:20:04
нагрузка 35 это еще не легочная02:20:06
гипертензия промежуточная ситуация Вы же02:20:09
не знаете какая А если это дали нагрузку02:20:11
это штрихи кардия на фоне тахикардии 3502:20:13
нормальное давление это02:20:15
Малом Круге то есть до 30 в покое Да это02:20:19
35 на фоне нагрузки норма между прочим02:20:22
Поэтому у ребенка 35 это норма это02:20:25
тахикардия это гипервентиляция легких02:20:28
это02:20:29
адреналиновый выброс Поэтому вот 35 это02:20:32
еще одна гипертензия это как бы на фоне02:20:34
нагрузки Да это как раз может быть02:20:36
Верхняя граница02:20:38
а нагрузка это либо02:20:41
физическая нагрузка либо это02:20:47
у детей это эмоциональная нагрузка Да02:20:50
они боятся белого халата часто02:20:56
дети помните мы говорили дети это норма02:21:05
вот02:21:07
все-таки вот с гинекологами то там02:21:10
что-то мы не определились Я говорю что02:21:12
Зачем им это мне просто интересно И где02:21:14
это в каком регионе от нас происходит02:21:16
или в районе Москвы в каком-то вот02:21:19
знаете очень много таких на местах02:21:22
бывает02:21:23
отклонение Я бы сказала вот их довольно02:21:26
много по стране поэтому02:21:28
много что видела много что слышала Вот02:21:31
зачастую это ситуации инициируется02:21:35
главными специалистами я вам говорила02:21:37
что есть один Регион где например02:21:39
главный кардиолог заявил региона до02:21:42
региональный заявил что вы не имеете02:21:44
права оценивать степень легочной02:21:46
гипертензии А тогда зачем это все зачем02:21:48
кому это нужно вот я написала идет на02:21:51
операцию например пациентка02:21:54
офтальмологам замена хрусталика А у него02:21:57
есть02:21:59
обычный гипертензия значительная а02:22:03
предполагается естественно какой-то02:22:05
наркоз02:22:07
и так далее значит он приходит У него02:22:09
высокая легочная гипертензия Да вот02:22:12
начинается седация возникает нарушение02:22:15
ритма например да и так далее А мы02:22:18
видите ли не имеем права мы написали02:22:20
цифру давление но степенью не указали02:22:22
посчитали до степени указали а02:22:25
офтальмолог он например посмотрел это ну02:22:27
и что да подумаешь пусть идет на02:22:29
операцию там не написано ничего что есть02:22:31
гипертензии а она значительная за 8002:22:34
может быть или высокая за 80 вот поэтому02:22:37
какой смысл тогда в наших всех расчетах02:22:40
поэтому мы должны конкретизировать то02:22:42
есть наше заключение еще раз наше02:22:44
заключение кардиографическое мы пишем не02:22:47
только для себя но и для прокурора02:22:49
прежде всего Вот и поэтому оно должно02:22:52
быть оно с одной стороны лаконичная с02:22:54
другой стороны мы должны содержать02:22:56
заключение потому что последнее время я02:22:59
встречаю вот эти вот безумные совершенно02:23:01
листы с двух сторон исписанные какими-то02:23:04
И Вена контрактами с двух сторон листа02:23:10
То есть масса цифр никому не нужно их02:23:13
абсолютно посчитано вообще какие-то02:23:15
померенные цифры которые просто ни о чем02:23:17
не говорят кардиологу Да и терапевту и в02:23:19
конце одна строчка там например там да02:23:22
климатические изменения аорты доктор02:23:25
берет это все да Он даже не знает С02:23:27
какой стороны подступиться он Фракцию02:23:28
выброса там найти не может две страницы02:23:30
надо прочитать Зачем02:23:33
наше заключение имеет классические02:23:35
совершенно классический профиль мы02:23:38
должны идти по протоколу и писать и02:23:41
описание заключения так как это положено02:23:45
и если вы я работала в клинике не только02:23:49
как бы работала так мне довелось02:23:52
поработать в клинике где есть02:23:55
специалисты Да и английские американские02:23:57
специалисты израильские вот02:23:59
заключение на русском языке на02:24:02
английском языке если ты его пишешь02:24:03
правильно но везде одинаково читается то02:24:05
есть тебе Никаких претензий нет Вот а02:24:08
если вот давать Вот это безумное02:24:10
количество цифр и дальше не делать02:24:12
никакого вывода вот что страшно если02:24:14
есть расхождение показатели заключение02:24:16
другого доктора это регулярно поэтому не02:24:19
удивляйтесь как нам правильно поступить02:24:21
как себя обезопасить Как вы поступаете в02:24:23
этом случае02:24:24
если еще раз все зависит от ситуации02:24:27
если это какой-нибудь ничтожный Пролапс02:24:30
который писали Тогда например 7-802:24:33
миллиметров его вообще фактически Нет02:24:36
я вам говорила что я пишу там да там02:24:39
какие-то доли миллиметры миллиметра02:24:41
объясняю Пациенту что у него все стало02:24:43
лучше да и спокойно отпускаю выдумывает02:24:46
Вот это первое если расхождение02:24:49
значительное то есть Ну например да вот02:24:51
предположим я смотрю да да этого писали02:24:54
там описание чуть ли не все хорошо и02:24:58
прекрасно а там на самом деле низкие02:25:00
выбросы так далее так далее вряд ли он02:25:02
было как бы там вчера например02:25:05
досмотрели было все хорошо я смотрю02:25:07
сегодня все плохо при этом больной как02:25:09
бы за этот день У него клинически ничего02:25:12
не произошло вот то просто вы даете свое02:25:14
заключение описываете Да и направляете02:25:18
обратиться К кардиологу Вот и02:25:20
обязательно сделайте тогда фотографии02:25:23
подтверждающие вашу ваши значит выводы02:25:27
то есть это Например размеры левого02:25:30
желудочка02:25:32
цифры вот жидкость02:25:36
несколько снимков фото приложите для02:25:39
пациента и Оставьте себе запись архивную02:25:42
То есть это самое лучшее для вас есть02:25:45
фами основу которую вы ввели из даты02:25:47
исследования время у вас все это в02:25:49
протоколе там протокол же да и значит02:25:52
время исследования все это заносится до02:25:55
что в этот день было исследование вы02:25:56
есть в журнале вот поэтому самый лучший02:25:59
способ вот себя обезопасить то есть02:26:01
иметь архивные материалы под фамилии02:26:03
этого пациента У нас в одной клинике02:26:06
доктор она сбрасывала всех пациентов в02:26:10
одну ячейку то есть вот как открыла02:26:11
архив Да и так она его не закрываете02:26:13
дала туда у меня там под 200 значит02:26:16
видео вот в какой-то момент прибор02:26:18
сказал что ему это не надо просто это02:26:21
все да Потому что никакой фамилии там02:26:23
нет просто подряд все пациенты02:26:24
скидываются в одну как бы папку Вот и02:26:28
ничего там не уточняется ничего Так не02:26:31
должно быть если вы делаете архив Вы02:26:32
должны фамилию ввести имя пациента или02:26:35
какой-то еще айди там есть такой02:26:37
показатель номер 100 Что вводит фамилию02:26:40
кто уже как бы патологию уводят например02:26:42
там масло02:26:46
поэтому02:26:48
и тогда вы себя обезопасить02:26:52
в последнее время очень редко ставим02:26:54
нарушение застольской функции на основе02:26:55
новых требований в кавычках К оценке02:26:57
можно работать по старому Да я работаю02:26:59
по старому я вам говорила Я просто пишу02:27:01
тогда или слова скрытое нарушение если02:27:04
нахожу только в тканевом режиме да Или я02:27:07
пишу значит02:27:09
указываю там Да вот DTE до например даю02:27:14
показатель и отношения к То есть просто02:27:16
пишу нарушение диастолической функции02:27:18
первый тип скобочках так а там 08 там02:27:22
230 миллисекунд То есть я даю основание02:27:25
пока или пишу скрытое нарушение если это02:27:27
только тканевой доктор скрытое нарушение02:27:29
в скобочках корневой доля вот поэтому я02:27:33
считаю что надо указывать Вы видели сами02:27:35
что пациентов где стало она показательно02:27:38
Да зачастую она предшествует Да02:27:41
проблемам То есть она уже изменяется А02:27:44
значит пока ещё особо ничего нет02:27:46
какие-то жабы появились раз больной02:27:49
пришёл к Вам потому что когда02:27:52
приходят например молодой мужчина или02:27:54
молодая женщина и я спрашиваю что вас к02:27:58
нам привело Я просто провериться Да вот02:28:00
эта фраза она настораживает Что значит02:28:02
просто провериться у меня не будет идея02:28:04
идти просто провериться просто тогда02:28:06
ходить по исследованиям довольно02:28:08
дорогостоящим исследованием если это02:28:10
частный центр какой-то или там02:28:11
коммерческой поликлиника поэтому ясно02:28:14
что что-то привело И когда ты уже02:28:15
начинаешь потом беседовать Ты выясняешь02:28:17
что вот какой то ли отдышка пойдет то ли02:28:19
более загружены то ли вот значит на фоне02:28:23
нагрузки отдышка Да что что-то есть02:28:24
Поэтому или нарушение ритма появились и02:28:27
повышенное давление появилось Поэтому02:28:29
вот нарушена для стало она как раз нам02:28:32
скажет изменённая да что что-то там не02:28:34
так и дальше нужно дообследоваться и02:28:37
какое-то предложить потом уже доктора Да02:28:40
будет подбирать терапию будут выяснять в02:28:42
чём дело вот я вам говорила что у меня02:28:44
было несколько ситуаций когда нарушена02:28:46
вот кривым только доплером позволила02:28:48
выявить и анемии или курс02:28:52
Я ставлю датчика селезенка огромная02:28:54
Напугал живота значит это заболевание02:28:56
крови А ничего кроме нарушенной диастола02:28:59
тканевым Я не нахожу причем и левое02:29:01
право желудочку поэтому это молодой02:29:03
молодой человек Естественно что надо02:29:06
срочно отдавать сдавать кровь эти02:29:09
гематологам то есть вот а если бы я не02:29:12
обратила внимание на диастола я не02:29:14
задумалась чем это связано Вот02:29:16
измененную02:29:17
доплере то я бы может быть особо и как02:29:21
бы Не выясняла первопричина поэтому02:29:24
когда гигантская селезенка Это понятно02:29:26
но тем не менее что-то за этим всегда02:29:28
ставить что-то стоит либо перенести на02:29:31
инфекция данизация Вот это миокардиты02:29:33
эти какие-то небольшие То есть что-то за02:29:36
этим стоит02:29:37
если в базальном отделе мешочках02:29:39
перегородки умеренно или выраженные02:29:41
гипертрофия Градиент давление02:29:43
максимальный наносящим тракте 15 1802:29:45
третья створка достигает как это02:29:48
небольшая инструкция выносящего тракта02:29:50
вот и опять Если вы дадите нагрузку она02:29:53
возрастет она возрастёт до 20 с чем-то02:29:55
или до 30 Градиент будет то есть вы02:29:57
пишете Значит на инструкцию наносящего02:30:00
Трактор то есть это02:30:04
с небольшим градиентом02:30:07
бывает уверена гипертрофия же он02:30:10
показывала там 14-16 а02:30:13
s-образная до Валик и все стула02:30:15
перекрывает часть выносящего тракта02:30:18
поэтому Да вполне Такое возможно не02:30:20
обязательно чтобы это была какая-то02:30:21
значительная гипертрофия02:30:26
какие-то еще вопросы Может быть давайте02:30:41
вот насчет новых требований К оценке и02:30:44
гипертрофии к оценки для столы вот еще02:30:47
раз Будьте все-таки разумными да то есть02:30:50
новые это требование новыми требованиями02:30:52
надо и все-таки понимать что уже02:30:54
накоплено определенный02:30:56
опыт работы02:30:59
кардиологии и Совершенно очевидно что02:31:03
диастала изменяется она изменяется часто02:31:06
очень рано изменяется на фоне02:31:08
гипертензии пациентов пожилого возраста02:31:11
она практически у всех изменена на фоне02:31:14
коронаров на фоне артериальной02:31:17
гипертензии изменяется02:31:19
эластичность02:31:22
поэтому02:31:29
желательно желательно проделать02:31:33
Давайте еще какие-то вопросы02:31:36
эндометрия фиброз в России редкость Да02:31:39
вот сейчас в чате помните вчера или02:31:41
позавчера я выкладывала из интернета02:31:43
случае я к артериального фиброза02:31:45
разрастания эндокарда левого и правого02:31:47
желудочка там очень красивый случай02:31:49
Посмотрите он есть перекинула там чат02:31:51
ссылку на него если не посмотрели02:31:53
Посмотрите значит да редкость но бывает02:31:57
встречается значит то что видела случаи02:32:00
из военной медицины значит это02:32:03
Одинцовская больница показывали коллеги02:32:06
на обществе когда-то несколько лет назад02:32:09
значит это был военнослужащий которые02:32:11
офицер который служил в Казахстане много02:32:14
лет и там заболел малярии02:32:17
особо не лечился Вот и перевелся сюда в02:32:22
Подмосковье и через какое-то время он02:32:25
компенсировался и вот там классический02:32:28
фиброз вот в данном случае в результате02:32:31
вот видимо основного вот этого02:32:33
заболевания поэтому02:32:38
встречается крайне редко это в основном02:32:40
люди которые где-то работали вот видела02:32:44
Был случай у нас когда-то в 90-е годы02:32:46
это тоже работник который работал в02:32:51
Африканской стране тоже в Африке тоже02:32:53
возможный вариант02:32:55
а возбудителем кордиального фиброза вот02:32:59
этот вирус Да он не типичен для наших02:33:01
широт Поэтому вот назван практически не02:33:03
встречается То есть это те люди которые02:33:06
где-то Да где-то они работали Потом02:33:08
приехали в наши широты у африканских02:33:11
студентов встречается из Африки Да вот у02:33:14
них встречается вот поэтому это да это02:33:18
это описано И как я вам говорил02:33:20
фиброз тоже наиболее такое02:33:24
распространенное место в мире02:33:26
локализация это опять Бразилия Аргентина02:33:29
это побережье именно значит Южной02:33:33
Америке и оттуда было как-то доклад02:33:37
конгрессе довольно давно в 90-е годы в02:33:40
конце показывал доктор мне очень02:33:42
понравился он вышел такой знаете как02:33:45
классический02:33:49
человек симпатичный он вышел и сказал02:33:53
мой по инглиш это первое было дальше02:33:57
englisha там не было Практически02:33:58
никакого он говорил на каком-то своем02:34:00
языке таком смеси Да диалектов но он02:34:03
показывал фантастические вещи значит у02:34:06
них встречается эндомия кордиальный02:34:08
фиброз изолированным поражением левого02:34:10
желудочка с изолированным поражением02:34:11
правого и бивентрикулярной то есть02:34:14
разрастание Дакар Да и то что он02:34:16
показывал вот эти жуткие разрастания до02:34:18
клапанов практически даст тяжелейший02:34:20
рестриктивной карты миопатии вот этой02:34:22
приобретенной они оперируют эти больных02:34:26
они истекают вот эти значит эндокард02:34:29
вылучивают но он показывал в случае02:34:32
рецидивов то есть прооперировали все02:34:35
нормально Спустя год или полтора02:34:37
развивается рецидив опять разрастается а02:34:40
желудочек страдает потому что рубцы02:34:43
образуются02:34:45
эндокар рубцовая ткань Поэтому в02:34:49
общем-то они как правило то есть одна02:34:51
две операции потом дело заканчивается02:34:53
как всегда печально Вот это в общем02:34:55
такую интересную очень заболевание очень02:34:58
редкая конечно жаль заканчивается у вас02:35:02
преподносить материал Спасибо у меня02:35:04
тоже встал все стало всех благ вам вашим02:35:07
Спасибо большое Васильевна приятно это02:35:11
конечно слышать но я надеюсь что мы с02:35:14
Вами очень много интересного посмотрели02:35:16
вот на мой взгляд самое главное да в02:35:20
этой ситуации То есть даже не так важна02:35:23
теоретическая составляющая потому что02:35:25
теория она в книгах есть и она как бы02:35:26
доступна02:35:28
все есть Вот я просто не потому что даже02:35:31
это я сделала Просто я вам рекомендую02:35:34
Если вы не видели эту книжку посмотрите02:35:36
это то что мы сделали лет нам 10 назад и02:35:39
мы её просто переиздали это02:35:41
дифференциальная диагностика в их карты02:35:43
России это моё детище значит Дело в том02:35:46
что там диск и там каждый случай он02:35:49
здесь идёт видео понимаете там редко где02:35:52
статика там в основном видео по каждому02:35:54
случаю например ускорение кровотока02:35:57
внутри сердечного и там вот все вот эти02:36:00
варианты начиная Да от Там просто02:36:02
ускорение находится хикардии заканчивая02:36:04
всем всем значит гипертрофия левого02:36:07
желудочка когда Да значит артериальная02:36:09
гипертензия картация аорты аортальный02:36:12
стеноз субартальный станоз Да все это02:36:14
демонстрирует демонстрируется и так02:36:16
далее То есть Пусть синдром делятся02:36:18
дифференциальная диагностика02:36:20
определяться и правых камер сердца то же02:36:22
самое Поэтому просто Потому что если вот02:36:25
начинаешь особенно работать очень важно02:36:28
в голове выстроить вот этот алгоритм что02:36:30
с чем дифференцировать Там как бы прямо02:36:33
по всем разделам все это разнесено02:36:35
поэтому это достаточно интересно да еще02:36:37
из примерами Так что это просто вот02:36:39
добрый совет имейте ввиду Посмотрите02:36:41
может быть удастся посмотреть Спасибо02:36:44
большое спасибо02:36:52
Ага коллеги но мы оставляем с вами Чад02:36:56
То есть я его не закрываю Вот спасибо02:36:58
нашим коллегам кто его кто его создавал02:37:00
вот мы его не закрываем с Вами Мы будем02:37:03
вот так же я буду продолжать вам02:37:05
обязательно выкладывать туда всякие02:37:08
интересные случаи видите что присылается02:37:10
там уже сегодня что-то прислали Сейчас я02:37:12
посмотрю вот значит я буду продолжать02:37:14
вам все это показывать вот мы будем02:37:17
общаться туда можно вот коллег02:37:19
присоединить по ссылке там ссылка Да02:37:21
есть у вас присоединяйте вот значит02:37:24
лекции Будут ещё неделю висеть в эфире02:37:27
Не волнуйтесь то есть пожалуйста02:37:28
Смотрите кто не посмотрел там Слушайте02:37:31
вот э мы э в Фейсбуке я вам говорила вот02:37:36
эту страничку Если захотите пожалуйста02:37:37
тоже там тоже очень много я стараюсь02:37:39
туда и тоже из интернета такой что02:37:41
сбрасывать и вот коллеги тоже02:37:43
демонстрирует очень много всего и там02:37:45
свои вот сейчас я выйду в понедельник02:37:47
наверняка что-то будет что можно будет02:37:49
показать вот02:37:51
Да забыли премию люки прикажет я найтти02:37:55
не могу я вам выбралась брошу эту02:37:57
презентацию вот я точно бросила видимо02:37:59
никуда то не туда Значит она маленькая02:38:01
Там просто текстовая текстовая02:38:03
презентация с этими со схемами с02:38:06
демонстрациями я Вам ее вкинув туда в02:38:08
этот в наш чат ладно вот постараюсь02:38:10
найти попрошу Екатеринбург но она нам02:38:13
разместиться в понедельник значит я вам02:38:16
туда вот эти маски заключении сделаю по02:38:18
ноге размещу вот папочку и размещу вот02:38:21
этот приковит Хорошо если что Напомните02:38:24
мне в чате я тогда чтобы я вспомнила вот02:38:27
э да по разным патологиям это будет в02:38:30
понедельник у меня в компьютере на02:38:33
работе я пойду этот обязательно была02:38:36
где-то на флешке на стёкла просто вот02:38:39
это очень удобно пользоваться вот так в02:38:43
чате после Конечно мы будем общаться02:38:45
по-прежнему пожалуйста и можно задавать02:38:48
просто вот в этот в Зуме мы как бы02:38:50
сейчас не будем заниматься Да больше с02:38:52
вами а там пожалуйста у нас общение02:38:54
продолжается И никаких проблем Вот и02:38:57
самые самые главные еще раз если что-то02:38:59
непонятно Не стесняйтесь спросить потому02:39:02
что по первости что-то видео видео02:39:04
советую добрый совет если будете02:39:06
размещать что-то да Значит нужно будет02:39:10
снимать Старайтесь снимать вот видео02:39:14
где-то 6 8 10 сокращение то есть02:39:18
считаете открыто закрыт клапан 80 Почему02:39:21
иначе не успеваешь схватить суть02:39:23
картинки Да вот и начинайте со02:39:26
стандартных позиций а потом если нужно02:39:28
косые срезы показывать несколько стран02:39:30
неизвестно все Да там где просто вопросы02:39:32
возникли у вас Ну самые оптимальное это02:39:35
пара сторона Да длинная ось потом02:39:37
опекания четырехкамерная остальные уже02:39:39
там по желанию там короткие оси вот02:39:42
поэтому если что-то какие-то вопросы02:39:45
всегда можно посоветоваться не только со02:39:47
мной с коллегами там очень часто02:39:49
отвечают Я ещё не посмотрела уже02:39:51
написали что да Потому что очень много02:39:54
участвуют коллег У нас вот02:39:58
так Планируется ли очные занятия значит02:40:00
смотрите коллеги насчет очных занятий02:40:03
клиники пока запрещены запретили значит02:40:06
участие вот докторов То есть у нас02:40:09
например вот наши ординаторы Да они в02:40:12
клинике видимо появится в каком-то02:40:14
варианте У нас их не так много их02:40:16
распределяют просто по клиникам А пока02:40:18
курсы проводить в клиниках запрещено02:40:20
точно так же как и посещать больных02:40:22
клиниках вы знаете то есть посещение нет02:40:24
поэтому мы пока анонсировать очные02:40:27
занятия не можем точно также как02:40:29
общество у нас остановилось из-за этого02:40:31
мы не встречаемся сейчас Да вот значит02:40:34
Светлана эдуардна02:40:36
я не видела это тонус Я не знаю насчет02:40:39
очного Какой вариант возможен У нас02:40:42
сейчас есть нам выделили место всему02:40:45
лекционном центре нашей академии на02:40:47
Поликарпова там где общежития на02:40:49
Поликарпова там теперь 7 центов02:40:51
и там выделили нам комнаты да где у нас02:40:56
теперь Там стоят приборы дым Ну для02:40:58
проведения Практик вот сейчас первичная02:41:01
специализация которая сейчас закончилась02:41:03
она значит они в понедельник экзамен у02:41:06
них они там занимались у них не было02:41:08
Практик в клинике это тоже плохо потому02:41:10
что это только друг на друге Да учиться02:41:12
смотреть выводить картинки это норма где02:41:15
патология не увидишь вот но к сожалению02:41:17
вот мы поставлены в такие рамки поэтому02:41:19
возможно Светланы Эдуардовна02:41:21
анонсировала практику по сосудам имею02:41:24
ввиду что она будет проводить там там02:41:26
есть приборы значит два или три прибора02:41:29
которые в ходу рабочие и есть симулятор02:41:33
Поэтому вот возможно что именно там02:41:36
Светлана бронирует планирует проводить02:41:38
вот эту практику то есть учиться02:41:40
смотреть Учиться там друг на дружке или02:41:42
каких-то на пришедших там пациентах02:41:44
родственников друзьях тогда да тогда это02:41:47
возможно то есть ставить руку Что02:41:49
называется она будет Вот это как потому02:41:52
что только вот такой вот вариант02:41:53
какие-то лекции плюс вот это вот02:41:55
постановка руки Это короткий цикл у него02:41:57
есть такой пятидневный цикл она проводит02:41:59
для вот по методикам Да поэтому это вот02:42:03
возможный Вариант А в клинике вот у нас02:42:05
в клинике очные занятия пока просто02:42:08
невозможно и мало того у нас остается в02:42:10
плане Февральский апрельские циклы02:42:12
сейчас они стоят в плане как обычно по02:42:14
две недели также как у вас но возможно02:42:17
ли будет в клинику пригласить докторов я02:42:20
сомневаюсь то есть я думаю что это02:42:22
ковидная ситуация она продлится еще как02:42:24
минимум год пока не будет вакцины у02:42:27
Китая скорее всего вакцина есть видите02:42:30
они Тихо У них все Тишина значит02:42:33
вероятнее всего она у них есть я уверена02:42:35
в этом А когда будет у нас и в Европе Я02:42:38
не знаю02:42:40
Поэтому в плане очных у нас обычно цикл02:42:43
этот проходит следующим образом мы с02:42:46
утра прием То есть у нас идут больные в02:42:48
первый день Обычно я делаю целый день02:42:50
прием пока все собираются и с утра идут02:42:52
пациенты с утра прием там порядка пяти02:42:55
человек мы успеваем посмотреть где-то02:42:57
вот поступившую больных до за сутки там02:43:00
кто-то обращается терапевт или02:43:02
кардиологи обращаются а потом02:43:04
соответственно мы занимаемся теории02:43:07
где-то с 12:30 вот до трех вот тогда это02:43:11
конечно очень интересно потому что за02:43:13
две недели вот все что Да вот сколько02:43:15
интересного мы видели есть рутинные02:43:18
больные совершенно но тоже Как померить02:43:20
Как измерить Как посчитать Как02:43:21
рассчитать тоже всё это очень удобно02:43:23
можете более при патологии Вот и сразу02:43:26
пишется заключение вместе обсуждаем02:43:28
заключение у нас там большой такой02:43:31
монитор стоит то есть изображение с02:43:34
прибора передаётся на телевизор этот02:43:36
огромный который стоит высоко и поэтому02:43:38
даже если сидишь далеко как бы ближе там02:43:41
ну метров 5 там приборы Ты все видишь02:43:44
хорошо на мониторе хорошая визуализации02:43:46
Там Samsung вот Тор большой вот поэтому02:43:49
в принципе это удобно Вот Но вот когда02:43:52
это будет я теперь не знаю думаю что не02:43:54
скоро вот если будет вообще потому что02:43:56
пока вы знаете значит в Москве02:43:58
еще вот сейчас госпиталь Главного02:44:01
управления внутренних дел должен перейти02:44:03
под ковид с декабря месяца Вот у них02:44:06
видимо эта неделя идет на выписку02:44:08
больных ещё вот даже его задействуют То02:44:12
есть это место вот дальше значит в02:44:17
Москве вы знаете сейчас открывается ещё02:44:19
один центр на ВДНХ на территории ВДНХ Я02:44:23
не знаю ангары они какие-то развернули02:44:24
или где на где-то больше чем 1000 коек и02:44:28
там будет 200 то ли 60 или 80 только02:44:32
раннем рационально коек вот поэтому02:44:34
очень всё серьёзно и когда люди начинают02:44:38
да там хихикать это все сейчас модное02:44:42
слово фейк и так далее Конечно нет мы02:44:44
потеряли я потеряла близких двух друзей02:44:47
уже от к вида это люди с исходных02:44:49
заболеваниями в одном случае диабет в02:44:52
другом случае это было легко С02:44:53
хронический вот ушли молодые по 50 с02:44:57
небольшим лет до значит Знакомых много02:44:59
довольно уже более старшего возраста02:45:02
погибло поэтому надо понимать что это не02:45:04
шутки это биологическое оружие скорее02:45:07
всего поэтому это не шутки02:45:09
доктор пишет уже работает 75 павильон02:45:13
вот я просто знаю что должны были это02:45:16
все открыть слышали об этом вот поэтому02:45:18
конечно вот 1700 до 170002:45:22
больницы Боткина корпус 21 подковит с02:45:27
весны функционирует вот я не работала02:45:30
это наши доктора там есть которые02:45:33
работают они просто заранее тогда идут02:45:36
подписывают бумаги идут туда они02:45:38
работают уже в штате этого то есть уже02:45:40
не как бы мечтать остальных02:45:43
отделений больницы он изолирован там02:45:46
есть переход который перекрылся Да и02:45:48
соответственно все санитарные нормы там02:45:51
соблюдаются поэтому это все серьезно они02:45:53
работают спецкостюмах защитных костюмах02:45:56
вот у нас переболели в корпусе почти все02:45:59
уже доктора потому что больные с кодом02:46:01
попадают минуя приемное отделение у нас02:46:04
идет свой прием вот этот поток кардиора02:46:07
анимационный он идет минус приемное02:46:08
отделение вот поэтому проскакивали02:46:11
больные с к видом естественно более02:46:13
загрудинной боли в грудной клетке часто02:46:16
симулировали боли в сердце Поэтому такие02:46:18
больные есть Вот соответственно сестры02:46:21
врачи естественно пострадали Вот пока02:46:25
слава Богу в корпусе летальных исходов02:46:27
врачей02:46:29
вы знаете в Питере02:46:33
серьезно02:46:35
ладно тогда мы наверное Прощаемся да02:46:39
огромное вам спасибо еще раз все сделаю02:46:42
что обещала в понедельник все выложу02:46:44
Екатерина митну попрошу она вечерком все02:46:46
сделает сегодня она выложит вот02:46:49
сегодняшний день там в чате вот ну Вам02:46:52
спасибо огромное за внимание Очень02:46:54
приятно было общаться Вот и я надеюсь02:46:57
что мы не Прощаемся мы будем дальше02:46:59
общаться Вот с вами обязательно и может02:47:03
быть вживую удастся встретиться потому02:47:05
что в принципе до к вида мы довольно02:47:07
активно все-таки путешествовали с02:47:11
различными до конференциями со съездами02:47:14
В общем мы бывали в регионах Вот02:47:16
последняя конференция которая была02:47:18
которая вспоминается теперь как другая02:47:21
жизнь совершенно это конференция в02:47:24
которой мы проводили наши коллеги в02:47:27
Воронеже Спасибо Галина Ивановна там02:47:29
Спасибо главный специалист02:47:31
замечательная была конференция С на02:47:34
мероприятие там такой форум большой02:47:37
проходит проходят клиника фантастически02:47:40
ежегодный он весной вот в марте месяце в02:47:42
середине марта и туда приезжает весь как02:47:45
бы окружающий регион тоже не только вот02:47:49
области Воронежской там и Курской02:47:51
Белгород и там это Тамбовская область02:47:54
Орловская область приезжают коллеги вот02:47:56
очень хорошее мероприятие там и для02:47:58
терапевта для кардиологов пульмонологов02:48:00
значит диагностов там все есть тоже02:48:02
выставка хорошая в центре города все это02:48:05
проводится Вот и мы были вот с большим02:48:07
удовольствием буквально это было там 1302:48:09
например там 12 числа и буквально 1602:48:12
марта все видите жизнь резко изменилась02:48:14
поменялась вот поэтому конечно хотелось02:48:18
бы встречаться общаться но вот наш02:48:21
коллега умер от колида это главный02:48:25
специалист Курской губернии это Максим02:48:33
50 с чем-то где-то Я думаю что около 6002:48:38
вот там мы виделись последний раз02:48:40
собственно говоря тоже страшная трагедия02:48:44
молодой еще активный доктор очень02:48:47
грамотный очень любимый коллегами вот02:48:50
поэтому Страшно очень страшно очень02:48:53
печально тем не менее надо продолжать02:48:55
жить надо Общаться продолжать02:49:00
а вот и Да всем нам здоровья Берегите02:49:03
себя Не забывайте Если вы будете02:49:05
работать до где-то в красной зоне Не02:49:07
забывайте о защите вот Ну и что делать02:49:11
так Вот такая наша судьба докторская Вот02:49:15
спасибо за внимание еще раз тогда я02:49:18
выключаю запись Все Значит все будет02:49:20
размещено И в чате мы продолжаем общение02:49:22
если какие-то вопросы задавайте Ладно02:49:24
спасибо до свиданияОписание:
На этой странице вы можете по ссылке скачать медиафайл «День 12» максимально возможного качества БЕЗ каких-либо ограничений на количество загрузок и скорость скачивания.
Готовим варианты загрузки
* — Если видео проигрывается в новой вкладке, перейдите в неё, а затем кликните по видео правой кнопкой мыши и выберите пункт "Сохранить видео как..."
** — Ссылка предназначенная для онлайн воспроизведения в специализированных плеерах
Вопросы о скачивании видео
Как можно скачать видео "День 12"?
Сайт http://unidownloader.com/ — лучший способ скачать видео или отдельно аудиодорожку, если хочется обойтись без установки программ и расширений. Расширение UDL Helper — удобная кнопка, которая органично встраивается на сайты YouTube, Instagram и OK.ru для быстрого скачивания контента.
Программа UDL Client (для Windows) — самое мощное решение, поддерживающее более 900 сайтов, социальных сетей и видеохостингов, а также любое качество видео, которое доступно в источнике.
UDL Lite — представляет собой удобный доступ к сайту с мобильного устройства. С его помощью вы можете легко скачивать видео прямо на смартфон.
Какой формат видео "День 12" выбрать?
Наилучшее качество имеют форматы FullHD (1080p), 2K (1440p), 4K (2160p) и 8K (4320p). Чем больше разрешение вашего экрана, тем выше должно быть качество видео. Однако следует учесть и другие факторы: скорость скачивания, количество свободного места, а также производительность устройства при воспроизведении.
Почему компьютер зависает при загрузке видео "День 12"?
Полностью зависать браузер/компьютер не должен! Если это произошло, просьба сообщить об этом, указав ссылку на видео. Иногда видео нельзя скачать напрямую в подходящем формате, поэтому мы добавили возможность конвертации файла в нужный формат. В отдельных случаях этот процесс может активно использовать ресурсы компьютера.
Как скачать видео "День 12" на телефон?
Вы можете скачать видео на свой смартфон с помощью сайта или pwa-приложения UDL Lite. Также есть возможность отправить ссылку на скачивание через QR-код с помощью расширения UDL Helper.
Как скачать аудиодорожку (музыку) в MP3 "День 12"?
Самый удобный способ — воспользоваться программой UDL Client, которая поддерживает конвертацию видео в формат MP3. В некоторых случаях MP3 можно скачать и через расширение UDL Helper.
Как сохранить кадр из видео "День 12"?
Эта функция доступна в расширении UDL Helper. Убедитесь, что в настройках отмечен пункт «Отображать кнопку сохранения скриншота из видео». В правом нижнем углу плеера левее иконки «Настройки» должна появиться иконка камеры, по нажатию на которую текущий кадр из видео будет сохранён на ваш компьютер в формате JPEG.
Сколько это всё стоит?
Нисколько. Наши сервисы абсолютно бесплатны для всех пользователей. Здесь нет PRO подписок, нет ограничений на количество или максимальную длину скачиваемого видео.